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Cure erogate ai minimi termini consentiti

Cinzia Tromba - Agenzia Zadig (Milano)

I Livelli essenziali di assistenza sono un tentativo,
da mettere alla prova, 
di limitare la spesa sanitaria pubblica

Lo scorso 23 febbraio è entrato in vigore il Decreto del presidente del consiglio che istituisce i Livelli essenziali di assistenza. Ora la palla passa alle Regioni che avranno tempo fino al prossimo primo luglio per portarsi a regime.
Dal punto di vista dei cittadini, l’introduzione dei LEA dovrebbe garantire chiarezza e razionalizzazione nell’offerta delle cure. Per quanto riguarda il Servizio sanitario nazionale, la colonna portante di questa manovra sono l’appropriatezza delle prestazioni, in termini organizzativi e clinici, e lo spostamento – come ribadito più volte dal ministro Girolamo Sirchia – del baricentro della sanità italiana dall’ospedale al territorio, con un occhio di riguardo alla medicina preventiva. Sono stati infatti definiti, dopo l’accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001, alcuni valori indicativi che dovrebbero portare, nei prossimi tre anni (2002-2004) a un incremento degli stanziamenti per la prevenzione dall’attuale 3,6 al 5 per cento della spesa totale. L’assistenza distrettuale conterà sul 49,5 per cento (contro il 46,6 per cento attuale) del budget: al suo interno, si prevede una diminuzione della spesa per la specialistica (dall’11,8 al 10,7 per cento) e per l’assistenza ospedaliera (che passerà dal 49,8 al 45,5 per cento), mentre l’assistenza di base (medicina di famiglia e pediatria di libera scelta) resterà stabile al 5,8 per cento.
«Per le prestazioni ambulatoriali e, soprattutto, per quelle ospedaliere, si è posta la massima attenzione nell’individuare modalità di assistenza più appropriate e meno costose» ha dichiarato Sirchia presentando il provvedimento «eliminando così inutili quanto dannosi sprechi di denaro pubblico e disagi per la qualità della vita dei cittadini».
La manovra sarebbe, dunque, improntata a garantire prestazioni scientificamente provate e calibrate sulle reali necessità, e non un mero mezzo per contenere la spesa sanitaria.

L’altra faccia dei LEA
«Di fatto, si tratta di un processo di razionamento delle prestazioni» osserva Cesare Cislaghi, presidente dell’Agenzia sanitaria regionale della Toscana. «Per quanto negli ultimi decenni si sia puntato a garantire prima il carattere di universalità e, quindi, la qualità delle prestazioni sanitarie, resta il fatto che le risorse economiche sono limitate: si deve perciò sacrificare qualcosa. La definizione di prestazioni essenziali dovrebbe definire che cosa».
Che cosa sia considerato essenziale lo si deduce per differenza dall’elenco delle prestazioni escluse, totalmente o parzialmente (vedi il riquadro in basso), piuttosto che dalla definizione positiva di ciò che il Servizio sanitario nazionale continuerà a garantire.
Questo elenco positivo di fatto esiste, ma è così omnicomprensivo che non è agevole capire nel dettaglio dei singoli interventi cosa è essenziale e cosa no.
Le tre aree che il Servizio pubblico avoca alla propria responsabilità diretta sono: l’assistenza sanitaria collettiva (profilassi delle malattie infettive, tutela della salute negli ambienti di lavoro, sanità veterinaria pubblica eccetera), assistenza distrettuale (di base, farmaceutica, specialistica, ambulatoriale), assistenza ospedaliera (dal Pronto soccorso al day hospital).
Nell’elenco delle prestazioni da ricalibrare compaiono una serie di DRG a rischio di inappropriatezza: si tratta di 43 interventi che, spesso erogati in regime di ricovero ospedaliero ordinario, potrebbero essere assicurati, con i medesimi risultati e un contenimento dei costi, in ambulatorio o in day hospital. Tra questi ci sono gli interventi sul cristallino (250.000 ricoveri nel 1999), le esofagiti e altre malattie del tratto digerente che non danno complicazioni (211.000 ricoveri).
«Tocca ora alle Regioni fare la propria parte per continuare ad assicurare i più alti livelli di assistenza sanitaria con le risorse assegnate dallo Stato» aveva commentato il ministro Sirchia lo scorso novembre, sottolineando come, in parallelo con l’istituzione dei LEA, fossero stati aumentati in maniera considerevole i fondi a disposizione della sanità (aggiungendo 3,7 miliardi di euro per il 2001), con l’obiettivo di portare, nel giro di pochi anni, l’investimento nella spesa sanitaria al 6 per cento del Prodotto interno lordo, in linea con il resto dei Paesi europei. Con queste risorse, e con quelle raccolte tramite la finanza locale, ogni amministrazione regionale potrà decidere di ricorrere allo strumento dei fondi integrativi, già previsti dalla riforma Ter di bindiana memoria, per garantire prestazioni non previste dai LEA.
Ma come si stanno comportando oggi le Regioni? Per il momento, stanno procedendo in ordine sparso: alcune, come la Lombardia, hanno già provveduto ad applicare i LEA, altre si stanno adeguando. Ma, soprattutto, stanno venendo al pettine diversi nodi ancora irrisolti, come quelli concernenti le cure odontoiatriche, le prestazioni di medicina riabilitativa e i certificati sportivi, che hanno suscitato le reazioni più ostili. Tanto che alcune amministrazioni locali si sono affrettate a comunicare ai propri cittadini che avrebbero continuato a garantire queste prestazioni.

PIU' O MENO ALL'INDICE
Dei tre elenchi dei LEA, il primo concerne le prestazioni totalmente escluse, per le quali cioè non si è ritenuto che esistano sufficienti prove di efficacia; nel secondo sono descritte le prestazioni parzialmente escluse, erogabili solo secondo precise indicazioni cliniche. Una terza lista comprende invece una serie di DRG che, sebbene inclusi nei LEA, presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per i quali occorre comunque individuare diverse modalità di erogazione.

Grazie a queste specifiche lo Stato non ammetterà rimborsi, per esempio, per:

  • interventi di chirurgia estetica che non siano conseguenti a incidenti o malformazioni; 
  • atti di medicine non convenzionali, con eccezione dell’agopuntura in anestesiologia;
  • circoncisione rituale. 

Sono previste restrizioni per:

  • applicazioni della chirurgia refrattiva con laser a eccimeri, riservata a casi particolari  (malati con anisometropia grave o che non possono portare occhiali o lenti a contatto);
  • cure odontoiatriche, garantite solo per bambini e alcune categorie di adulti;
  • alcune prestazioni fisioterapiche.

Mettere ordine
In tale confusione, un comunicato del Ministero della salute specifica che le cure odontoiatriche saranno assicurate a tutti i cittadini fino ad avvenuta definizione «delle categorie di persone in condizioni di vulnerabilità» a cui garantire questo tipo di assistenza. Per quanto concerne le prestazioni fisioterapiche più comuni (laserterapia antalgica, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia e mesoterapia), il Ministero sottolinea che non sono affatto escluse, ma possono essere erogate dalle singole Regioni «in base a precise indicazioni e secondo protocolli validati». Una possibilità che la Lombardia ha ritenuto di non voler sfruttare: nella circolare di applicazione dei LEA emanata dal Dipartimento dei servizi sanitari di base (19 febbraio 2002) si specifica infatti che queste prestazioni verranno rimborsate solo fino al prossimo 24 aprile, se prenotate prima del 23 febbraio 2002 (entrata in vigore del Decreto). Argomento caldo, quello della fisiatria: al TAR del Lazio è stato sottoposto un ricorso che sostiene l’illegittimità dei LEA laddove escludono prestazioni senza dimostrarne l’inappropiatezza.
Circa i certificati di idoneità alla pratica sportiva, agonistica e non, il comunicato del Ministero precisa che continuano come prima a essere a carico dell’utente, invitando a non confondere il certificato, pagato dal paziente, con le eventuali prestazioni diagnostiche a esso correlate e richieste dal medico (come l’ecg), che continueranno a essere pagate dallo Stato.
Insomma, per la sanità italiana si prospetta un periodo di assestamento che preoccupa, e non poco, soprattutto i medici di medicina generale. In particolare per quello che riguarda le prestazioni «limitate» ad alcune categorie di pazienti: si riproporranno le già sperimentate difficoltà causate dalle note CUF?
L’incontro tra LEA e federalismo fiscale rischia di produrre qualche frutto avvelenato.
«L’aggettivo uniformi che nei Decreti 502 e 229 era associato a essenziali si è perso nella formulazione attuale» nota Cesare Cislaghi. «Facendo intravedere che in diverse aree della Penisola possono sussistere definizioni differenti di livelli di assistenza, sebbene nel comune riconoscimento di livelli essenziali».
Il rischio di disuguaglianze tra una Regione e l’altra, data la loro ampia discrezionalità sulle prestazioni fornite al di fuori dei LEA (che rappresentano, infatti, un livello minimo, ma non impediscono di offrire di più, se si dispone delle risorse sufficienti) è stato da subito ben presente in Conferenza Stato-Regioni. Tanto che per evitarlo – e scongiurare così anche una migrazione interna di pazienti e consistenti spostamenti di risorse – le stesse Regioni hanno voluto la stesura di linee guida a cui le amministrazioni locali dovranno attenersi per l’applicazione dei LEA. Una misura che non tranquillizza i molti che paventano una ventina di sistemi sanitari diversi, con i più ricchi che garantiranno servizi accessori ai propri cittadini e quelli con i bilanci più risicati che faticano a garantire il minimo.

Sorvegliati speciali
L’elenco delle prestazioni garantite dai LEA sarà aggiornato, in conformità alla rapida evoluzione della medicina e delle tecnologie terapeutiche, da una apposita commissione di esperti (il cosidetto «tavolo tecnico per la manutenzione dei LEA») che si riunirà almeno una volta l’anno per passare gli elenchi al vaglio delle acquisizioni più recenti e, se necessario, modificarli in modo da renderli più rispondenti ai criteri di appropriatezza e di prova scientifica che costituiscono la spina dorsale e la stessa ragion d’essere dei LEA.
Il Ministero della salute si farà inoltre garante nei confronti dei cittadini « che i loro diritti siano rispettati, vigilando sull’effettiva applicazione del provvedimento». Come? Avvalendosi dei dati forniti dal Sistema informativo nazionale: organizzati in un complesso sistema di indicatori, consentiranno di verificare che i Livelli essenziali di assistenza siano effettivamente garantiti a tutti i cittadini. La sanzione per le Regioni inadempienti? Non riceveranno fondi aggiuntivi, mentre avranno incentivi quelle che dimostreranno di lavorare bene. Il Governo non dovrà apportare variazioni arbitrarie, pena il pagamento delle eventuali spese aggiuntive generate da questi cambiamenti.


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