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Il tallone dolente è questione ardua

Gian Luigi Moro - Ortopedia (Milano)

Un dolore al piede può richiedere un percorso diagnostico articolato tra patologie locali e sistemiche

IL CASO – Una zoppia tutta vera

Sono diventato il medico curante di Salvatore T., un bambino che ha vissuto la sua prima infanzia in un orfanotrofio di un paese del Terzo mondo. La sua età, dieci anni, è presunta, a partire da quella attribuitagli al ritrovamento che, però, non fu verificata radiologicamente.
La sua fortuna oggi è di essere attentamente accudito dalla madre adottiva che cerca di ricomporre, tassello dopo tassello, la sua integrità fisica e psichica.
I malanni sono tanti e frequenti, in odore di somatizzazione: febbricole, dolori addominali, artralgia, bruxismo, difficoltà di fonazione. Lui però è un bambino buono e volenteroso che esce, seppur faticosamente, dai periodi di malessere.
Questa volta ha subito una distorsione tibio tarsica nella palestra della scuola. Poiché lamentava un forte dolore, è stato ingessato per quindici giorni, ma tolto il gesso, il piede sinistro gli faceva ancora male, tanto da non poterlo appoggiare. Il bambino è affetto da piede cavo ma né io né l’ortopedico capivamo il motivo della persistenza di questo dolore: «forse esagera, fatelo camminare lo stesso» suggerivamo ai genitori.
Per tre mesi, però, il bambino ha saltellato con l’aiuto di stampelle per non dover caricare sulla pianta del piede, finché un fisiatra ha ipotizzato un’infiammazione della fascia tendinea plantare, che l’ecografia ha confermato. I provvedimenti alternativi all’intervento chirurgico sono stati prescritti dallo stesso fisiatra: suoletta ortopedica nella scarpa, ginnastica posturale e persino massaggio shiatsu per far cedere la contrattura muscolare del piede e della gamba.
Ora, a distanza di un anno, Salvatore sta decisamente meglio, anche se continua a camminare gettando avanti i piedi in modo scoordinato: lo specialista parla di legamenti laschi.

Il caso descritto offre alcuni spunti per riflettere su una condizione che con una certa frequenza si presenta al medico di famiglia in prima istanza: il dolore sottocalcaneare dovuto a una fascite plantare. La storia di Salvatore è da considerare anomala, poiché nell’infanzia e nell’adolescenza la fascite plantare è un evento infrequente che, tuttavia, può essere legato a una malformazione congenita, come il piede torto, il piede cavo (da cui effettivamente il ragazzino è affetto) oppure a un’apofisite calcaneare o malattia di Sever. Tali patologie, già di per sé poco frequenti, non sono però la causa più comune del dolore sottocalcaneare.

Spesso è fascite ma non va data per scontata

Anche se l’eziopatogenesi del dolore sottocalcaneare non è ancora del tutto conosciuta, alcuni fattori causali certi sono stati identificati: la fascite plantare, le neuropatie da intrappolamento, la spina calcaneare, le fratture da stress, l’avulsione della fascia plantare e alcune malattie reumatiche.
La causa più frequente è comunque la fascite plantare diagnosticata anche a Salvatore. Nella stragrande maggioranza dei casi le vittime di questa sintomatologia sono soggetti di età compresa tra i 40 e i 70 anni, prevalentemente di sesso maschile e che praticano attivamente uno sport.

La selezione non ha previsto sedie

Dal punto di vista evolutivo la fascite plantare è stata considerata il sintomo di un adattamento non ottimale alla stazione eretta e alla deambulazione bipede. A rendere la fascia plantare più vulnerabile alle sollecitazioni del peso e del cammino potrebbe essere un fattore ambientale moderno: il mantenimento per tempi lunghi della posizione seduta anziché accovacciata, prevista dall’evoluzione, riduce la frequenza con la quale la fascia viene allungata e porta a una sua graduale contrazione.

da: Nesse 1999

L’infiammazione a carico della fascia plantare sembrerebbe essere causata da ripetuti microtraumatismi e microlacerazioni in trazione sulle inserzioni della fascia plantare e del flessore breve delle dita e si associa a una periostite reattiva da trazione.
La presenza di uno sperone calcaneare sull’inserzione del flessore breve dell’alluce e delle dita è stata messa in relazione con il dolore sottocalcaneare (per la prima volta nel 1915), ma tra le due condizioni non è stato mai stabilito un rapporto certo. Speroni calcaneari sono effettivamente presenti nella metà circa dei pazienti con una sindrome dolorosa sottocalcaneare, ma è altrettanto vero che spesso si riscontrano in pazienti assolutamente asintomatici. Si deve dunque concludere che gli speroni calcaneari non possono essere considerati l’unica causa del dolore, essendo probabilmente il risultato e non il fattore determinante dell’infiammazione cronica della fascia.
Molti studi hanno anche indicato come fattore concausale il sovrappeso, specialmente nei pazienti francamente obesi (Gill 1997). La patogenesi in questo caso è probabilmente legata alla riduzione del cosiddetto cuscinetto calcaneare: tale struttura, formata da strati densi di tessuto fibroso elastico disposto in una struttura a nido d’ape, degenera con l’aumentare dell’età, e va incontro a una riduzione del contenuto di collagene e acqua, perdendo il suo potere ammortizzante rispetto alle sollecitazioni della deambulazione. In condizioni di sovrappeso oltretutto l’entità di tali sollecitazioni aumenta.
Non va dimenticato poi che nella diagnosi differenziale di un dolore calcaneare devono essere escluse l’artrite reumatoide, la spondilite anchilosante, la febbre reumatica, la sindrome di Reiter, l’intrappolamento del nervo tibiale posteriore o del nervo calcaneare mediale e nei pazienti diabetici un eventuale ascesso dei tessuti molli profondi (Schroeder 2002).
Appare chiaro dunque che non tutti i dolori al calcagno sono fasciti plantari e che non porsi il dubbio diagnostico può portare a misconoscere patologie ben più gravi e pericolose per il paziente. Tale attenzione è tanto più utile quando ci si trova davanti a pazienti con sintomi persistenti e di una certa gravità.

Un dolore da prendere sul serio
L’esordio clinico caratteristico di solito è subdolo: in genere il paziente lamenta un progressivo dolore all’interno del tallone spesso sul versante mediale.
La sintomatologia è più intensa la mattina al risveglio con il compiersi dei primi passi, per poi cessare dopo alcuni minuti e ricomparire alla fine della giornata o dopo un periodo di riposo in scarico. Il riposo prolungato, sia quello diurno sia quello notturno, riduce sensibilmente il disturbo.
In caso di dolore di una certa entità, il paziente può addirittura non essere in grado di caricare il peso sul tallone e quindi di camminare.
Può accompagnarsi anche un gonfiore plantare, da non confondere con l’edema articolare e periarticolare causato da una patologia reumatica, al quale di solito si associano segni di tipo infiammatorio. Nei casi di dolore calcaneare dovuto all’intrappolamento in un nervo, invece, il dolore riferito assume caratteristiche di tipo nevritico con una tipica irradiazione prossimale e distale nel piede.
Se ne deduce che quello che è spesso liquidato dal medico come dolore causato da uno sperone calcaneare è invece una condizione a eziologia complessa e quindi di una certa difficoltà diagnostica. E’ importante che il medico di medicina generale, valutando il paziente, oltre a richiedere l’esecuzione di esami di diagnosi per immagini (vedi la tabella), non dimentichi di escludere innanzitutto un’eventuale causa sistemica. Nella valutazione di un dolore calcaneare non dovrebbe mai essere trascurata un’indagine biochimica degli indici infiammatori e dei comuni test reumatici e, in caso di sospetta sindrome da intrappolamento nervoso, un’elettromiografia.

Il ventaglio degli interventi
Il paziente colpito da un dolore calcaneare dovuto a fascite plantare dovrebbe essere informato che la sintomatologia è spesso lenta nella sua risoluzione e che talvolta la remissione non è completa. Il trattamento si divide in interventi relativamente incruenti (basati su farmaci, ortesi, terapie fisiche, terapie strumentali e tecniche infiltrative) e interventi cruenti basati su tecniche chirurgiche.
I primi trattamenti consistono nella sospensione di eventuali attività sportive, nell’utilizzo di ortesi in polimeri viscoelastici (le cosiddette talloniere) e in una terapia con antinfiammatori non steroidei per un congruo periodo di tempo (4-6 settimane). Vengono anche indicati in letteratura esercizi di elongazione della fascia plantare e della muscolatura del polpaccio e ortesi di elongazione della fascia plantare da posizionare nelle ore notturne, queste ultime peraltro recentemente riconosciute poco efficaci se confrontate con la sola terapia farmacologica (Probe 1999).
E’ possibile eseguire iniezioni di preparati cortisonici nella fascia plantare anche sotto guida ecografia (Kane 2001). Questa procedura non è scevra da rischi e da effetti indesiderati, come una progressiva riduzione ed assottigliamento del cuscinetto calcaneare dovuta all’azione del cortisone.
In caso di fallimento delle terapie farmacologiche locali o sistemiche e di quelle fisiche, è stata proposta anche una terapia basata sulle onde d’urto extracorporee (Orgden 2002). Tale terapia, eseguita con l’utilizzo di un litotritore (apparecchio simile, ma più piccolo, a quello utilizzato per frammentare i calcoli renali), si prefigge di cruentare, mediante le onde d’urto, la fascia plantare. Questo intervento provoca un aumento locale della vascolarizzazione dovuto a microemorragie e neoangiogenesi reattiva, la successiva riparazione della fascia e un progressivo smorzamento del processo infiammatorio cronico. Il trattamento provoca dolore durante l’esecuzione, tanto che si può rendere necessaria un’anestesia locoregionale. L’efficacia delle onde d’urto, comprovata ormai da numerosi studi, è stata di recente messa in discussione (Buchbinder 2002). Tuttavia, la lunga esperienza clinica, il ricorso talora fallimentare alla chirurgia e la presenza di effetti collaterali controllabili e limitati al momento dell’applicazione fanno ritenere questo trattamento una scelta terapeutica tuttora valida, a seguito del fallimento di altri interventi minori e prima di un’indicazione chirurgica.
In caso di fallimento dei precedenti tentativi può essere giocata la carta dell’intervento chirurgico, basato sulla sezione parziale della fascia con escissione dello sperone calcaneare ed eventuale neurolisi in caso di intrappolamento nervoso (Woelffer 2000). In questi casi il paziente deve comunque essere informato della possibilità che la chirurgia non porti ad alcun miglioramento. Il trattamento cruento, quindi, deve essere indicato solo dopo un adeguato periodo di persistenza dei sintomi nonostante gli interventi incruenti eseguiti in un paziente molto motivato.


Bibliografia


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