vai alla home page NONSOLOFARMACI - gennaio-febbraio 2003

Una scarica che salva la vita

Si discute, anche in Italia, sull’impiego dei defibrillatori in ambienti non sanitari

Francesco Liverani - Medicina generale (Milano)

SEMI AUTOMATED EXTERNAL DEFIBRILLATORS
Occhio Clinico 2003; 1: 32

Key Words
Automated External Defibrillators;
Ventricular Fibrillation
Summary
In Italy, 10 per cent of deaths for heart failure could be prevented with prompt defibrillation. For this reason, a law was passed to allow the use of automated external defibrillators outside hospital even by trained non-medical workers. However, according to literature data there are significant differences in the results achieved with these devices. All researchers agree that early use of defibrillators improves the chances of survival of individuals suffering from a cardiac arrest – a foreseeable result for a condition whose prognosis worsens by 10 per cent each minute – but the percentages reported in support of this statement sometimes differ greatly.

Sono stati attivati sul territorio nazionale, in collaborazione con ASL e ospedali, molti corsi di addestramento all’uso dei defibrillatori semiautomatici per il personale non sanitario e questi apparecchi sono stati collocati in alcuni luoghi pubblici, come gli ipermercati, sulle autoambulanze e su altri mezzi di soccorso, con il contributo finanziario di privati e fondazioni.
Tutto ciò avviene a dispetto delle lacune legislative che ostacolano l’applicazione regionale di una Legge approvata dalle Camere (numero 120 del 3 aprile 2001, pubblicata sulla Gazzetta ufficiale del 14 aprile 2001), peraltro già oggetto di una proposta di modifica (vedi il riquadro), che autorizza l’uso dei defibrillatori semi automatici esterni (DAE) in sede extra ospedaliera anche al personale non medico, nonché a chiunque abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardiopolmonare. Lo stesso provvedimento incaricava le Regioni di disciplinare il rilascio, da parte delle Aziende sanitari locali e delle Aziende ospedaliere, dell’autorizzazione all’utilizzo extra ospedaliero dei defibrillatori sulla base dei criteri indicati dalla linee guida adottate dal Ministero della salute, con proprio decreto, entro 90 giorni dalla entrata in vigore della legge. Linee guida che per ora sono state emanate solo da alcune Regioni, come la Lombardia con la delibera numero VII / 10.306 del 16 settembre 2002.

La catena della sopravvivenza
A dispetto degli enormi sforzi profusi negli ultimi tre decenni per migliorare il tasso di sopravvivenza, l’arresto cardiaco extra ospedaliero continua a essere una delle principali cause di morte in tutto il mondo, soprattutto nei Paesi industrializzati (Zheng 2000). Dopo un arresto cardiaco il tempo è cruciale: ogni minuto di ritardo nel somministrare la scarica elettrica riduce del 5-10 per cento le possibilità di riavviare il cuore (Guidelines 2000).
Un miglioramento nel tasso di sopravvivenza si ottiene quando i testimoni del malore sono in grado di riconoscerne la gravità, dare subito l’allarme e indicare correttamente i dati sulle condizioni del paziente che vengono richiesti dalla centrale operativa. Il passo successivo è l’esecuzione, da parte dei testimoni, di manovre di rianimazione cardiopolmonare utili a guadagnare tempo in attesa dell’arrivo dei soccorsi; il terzo anello della catena della sopravvivenza dell’infartuato, quello più critico, è la defibrillazione precoce poiché l’arresto del cuore determina, molto spesso, una condizione di fibrillazione ventricolare (Caffrey 2002, Hiukuri 2001). L’ultimo anello è il veloce trasporto in un centro specialistico di rianimazione.

Cosa fa l’uomo
Nel caso si abbia la fortuna di avere a portata di mano un defibrillatore semiautomatico quando una persona viene colpita da un attacco cardiaco improvviso, ecco quali sono i passi da fare.
Innanzitutto va verificato lo stato di coscienza della vittima, chiamandola a voce alta e scuotendola leggermente; poi va accertata la pervietà delle vie aeree, il respiro spontaneo e l’eventuale presenza di segni di circolazione del sangue (operazioni che dovrebbero durare al massimo circa 10 secondi).
Chiamati i soccorsi, andrebbe attivata, qualora i testimoni siano preparati a farla, una manovra di rianimazione cardio polmonare con massaggio cardiaco e ventilazione forzata.

Cosa fa la macchina
In assenza di risposta da parte della vittima è possibile, a questo punto, utilizzate il defibrillatore semi automatico se presente in loco. La procedura, a grandi linee, è la seguente:

In Italia riparte il battito
Viste più in dettaglio, le novità dei nuovi defibrillatori semiautomatici sono effettivamente molto importanti (vedi il riquadro) ed è quindi giustificato l’interesse che questi apparecchi stanno ottenendo. Allo stesso tempo non vanno neppure sottovalutati i rischi legati a eccessivi entusiasmi.
L’iniziativa milanese sui defibrillatori semi automatici esterni è quella che ha avuto, forse, maggior risonanza sui mass media grazie al coinvolgimento del divo George Clooney. Infatti, probabilmente anche per il ruolo di pediatra interpretato nella fortunata serie televisiva ER medici in prima linea, che lo ha reso famoso in tutto il mondo, è stato scelto dall’amministrazione comunale milanese come testimonial per pubblicizzare l’acquisto di un certo numero di defibrillatori elettrici semiautomatici e la loro collocazione su scooter come mezzi d’intervento rapido in caso di eventi cardiaci acuti.

I punti salienti della riforma
  • confermata l’autorizzazione all’uso del defibrillatore semiautomatico anche a personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica partecipando a un corso regionale
  • entro un anno, le autoambulanze hanno l’obbligo di dotarsi di defibrillatori (progetto finanziato dallo Stato) e personale addestrato a bordo
  • le Regioni, in collaborazione con ASL e Aziende ospedaliere, provvedono all’organizzazione dei corsi di addestramento. Sono rivolti anche ai dipendenti delle imprese incaricati della sicurezza sui luoghi di lavoro
  • gli enti pubblici, entro tre anni, hanno l’obbligo di dotare le proprie strutture di defibrillatori e personale addestrato. E’ prioritaria la dotazione ai mezzi mobili delle forze di polizia di Stato, degli enti locali e territoriali, dei vigili del fuoco e dei servizi di trasporto pubblico
  • alle imprese che intendano dotarsi di defibrillatori è riconosciuta da parte dello Stato una detrazione pari al 30 per cento della spesa sostenuta
  • per l’acquisto dei defibrillatori da destinare alle autoambulanze lo Stato destina 15 milioni di euro e 3 milioni di euro per i corsi per l’anno 2002-2003

Questa notizia, resa certo più curiosa dalla sua mondanità, si accompagna ad altre simili. Per esempio, la divisione di cardiologia dell’Azienda ospedaliera Sant’Anna di Como, insieme con il 118, sempre di Como, e l’associazione Comocuore Gianmario Beretta per la lotta contro l’infarto hanno messo in pista l’operazione Salva Gente con la finalità di aumentare la percentuale di sopravvivenza delle persone colpite da arresto cardiocircolatorio, mediante la distribuzione di 51 defibrillatori semiautomatici sul territorio provinciale comasco e l’addestramento di 500 persone (per un costo di 335.698 euro). I destinatari degli apparecchi sono: Polizia di stato, Polizia municipale di Como, Guardia di finanza, Vigili del fuoco, Tribunale di Como, 118, Casinò municipale di Campione d’Italia, Villa Erba, Croce rossa, verde, bianca e azzurra e le associazioni S.O.S., Lariosoccorso, Volontari ambulanza.
A seguire Roma, dove cinque municipi romani hanno ricevuto a novembre un defibrillatore semi automatico ciascuno in occasione della presentazione del progetto Roma città del cuore (alla presenza di Giuseppe Altamura, primario cardiologo all’ospedale San Giovanni e dell’assessore alla sanità della capitale). L’obiettivo è istituire 33 postazioni fisse, all’interno di stazioni ferroviarie e della metropolitana, e 37 mobili oltre all’addestramento di 800 volontari (il primo gruppo è costituito da 310 vigili urbani)
E poi al Sud, a Palmi, nel reggino, dove l’associazione Amici del cuore e il Lions Club hanno lanciato il Progetto defibrillazione precoce per promuovere la distribuzione degli apparecchi e un corso di formazione aperto a tutti gli interessati. Altre iniziative si registrano a Teramo, a Terni, a Bergamo, a Bologna con l’operazione Prontoblu (due defibrillatori semiautomatici in Comune, sette presso l’aeroporto Marconi, tre alla Fiera, uno in un grosso ipermercato e 13 distribuiti in provincia, oltre a 250 persone addestrate), a Modena dove sette volanti della polizia sono state equipaggiate con questi apparecchi e 80 poliziotti addestrati a usarli (il progetto modenese è stato ironicamente battezzato: Arresta l’arresto).

Un’utilità oggetto di studio
Non tutti concordano sul fatto di rendere accessibili i defibrillatori semi automatici al pubblico e di collocarli nei luoghi molto frequentati.
Dall’osservazione dei dati presenti in letteratura si nota che vi sono significative differenze sui risultati del loro impiego. Se infatti tutti i ricercatori sono d’accordo nel concludere che l’uso tempestivo del defibrillatore semi automatico aumenta le probabilità di sopravvivenza dei soggetti colpiti da arresto cardiaco – dato prevedibile per una patologia la cui prognosi peggiora del 10 per cento ogni minuto – le percentuali riportate a supporto di questa asserzione sono a volte tra loro molto diverse. In uno studio condotto dai medici del Dipartimento di medicina interna dell’Università del Texas, basato su rilevazioni raccolte in due anni da una grande compagnia aerea americana, relative all’uso dei defibrillatori automatici presenti sui propri aerei dal 1997, è emerso un dato interessante: tra i 200 passeggeri soccorsi – 191 in volo e 9 nel terminal di cui 99 con accertata perdita di coscienza – la scarica defibrillante è stata usata solo in 14 persone, quelle in cui era stata dimostrata elettrocardiograficamente la fibrillazione ventricolare (Page 2000). Questo studio mette in luce come la fibrillazione ventricolare non sia poi così frequente nei casi di perdita improvvisa di coscienza. Se ne può concludere, quindi, che occorre saper utilizzare tutte le tecniche di rianimazione quando si presta soccorso in queste situazioni.

I nuovi DAE
Rispetto ai vecchi modelli, i nuovi defibrillatori semiautomatici presentano innanzitutto dimensioni ridotte, simili a quelle di un computer portatile. Questo, unito al fatto di funzionare anche a batteria, ne facilita il trasporto e ne permette un uso versatile.
Importanti modifiche sono state apportate anche ai paddles (gli elettrodi): non sono più, come prima, grosse maniglie da appoggiare sul torace e responsabili spesso delle difficoltà di conduzione legate al deterioramento della loro superficie metallica, ma placche ovalari di tessuto autoadesivo e già fornite del gel di conduzione, come quelle più piccole utilizzate per gli elettrocardiogrammi. La novità più sorprendente però riguarda il dispositivo vocale di cui ora dispongono questi modelli, in grado di istruire, nella lingua desiderata, l’operatore passo passo con una sequenza di istruzioni e comandi fino al momento culminante del rilascio della scarica elettrica.
I prezzi dei modelli attualmente disponibili sul mercato sono, tutto sommato, abbastanza contenuti e variano da circa 3.356 a 5.551 euro

Al contrario, uno studio prospettico di due anni sugli effetti della dislocazione di 53 defibrillatori semiautomatici (costo dell’operazione 35.000 dollari l’anno) presso i tre aeroporti di Chicago (frequentati da circa 100 milioni di persone l’anno) ne ha dimostrato l’utilità: 21 soggetti sono stati colti da arresto cardiaco improvviso, a 18 è stata riscontrata una fibrillazione ventricolare. Le vittime sono stati tutte defibrillate: 11 si sono salvate e sette sono decedute, quattro perché l’apparecchio era distante e non raggiungibile entro cinque minuti, gli altri perché la scarica non ha sortito effetto. Per sei volte l’operazione è stata compiuta da personale non addestrato, prima dell’arrivo dei soccorsi (Caffrey 2002).

E se succede in salotto?
Nella valutazione dell’utilità di questi apparecchi non va trascurato anche il fatto che la maggior parte degli arresti cardiaci si verifica a casa, come ha dimostrato una ricerca scozzese su 15.189 persone colpite da infarto tra il 1991 e il 1998 (Pell 2002). Ed è forse anche per questo che la Food and Drug Administration statunitense ha approvato, di recente, la commercializzazione del primo defibrillatore automatico casalingo venduto a una cifra di circa 3.000 euro. Secondo lo studio scozzese, infatti, collocare questi apparecchi nei luoghi pubblici farebbe aumentare il tasso di sopravvivenza di una percentuale troppo piccola (da 5 a 6,5 per cento) per giustificare la spesa. Sarebbe meglio, con campagne di educazione sanitaria, far sì che il testimone casuale sappia fare le prime manovre di assistenza cardiopolmonare ed equipaggiare di defibrillatori le unità di soccorso rapido, comprese quelle non mediche.

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