STEP-Mammografia
 

LA MAMMOGRAFIA:
UN POSSIBILE PUNTO DI VISTA DELLA MEDICINA GENERALE


Mammografia nei programmi di screening di popolazione,
mammografia di prevenzione individuale ("spontanea"), mammografia diagnostica
(su sospetto clinico): le diversità di una stessa indagine.

La mammografia "spontanea"  fa proprio bene?

Nessuna ricerca ha finora chiarito quanto le mammografie che comunemente tutti prescriviamo - a donne asintomatiche - per prevenzione individuale, siano veramente utili.E' trasferibile alla pratica il risultato delle ricerche sugli screening, che segnalano un vantaggio?

Negli studi sugli screening la mammografia, eseguita ogni 2 anni dopo i 50 anni determina un anticipo diagnostico tale da consentire un beneficio del 30% in termini di riduzione della mortalità per cancro della mammella (e non in un semplice aumento della sopravvivenza). Tuttavia, forse, prescrivere una mammografia di prevenzione ad una nostra paziente ultracinquantenne, al di fuori di programmi di screening strutturati, non significa automaticamente assicurarle quel beneficio. Questa mammografia, proprio per il contesto non organizzato in cui avviene, potremmo definirla "spontanea".
Eppure oggi nessuno oserebbe dubitare dell'importanza di eseguire periodicamente una mammografia. Anzi, la "pressione ambientale" verso la prevenzione è così forte che ormai la mammografia è raccomandata anche alle quarantenni, fascia d'età dove le prove di efficacia, perfino in contesti sperimentali, sono più deboli. Nel concreto quindi, non è tuttora noto se fare periodicamente la mammografia di prevenzione individuale (anche se dopo i 50 anni) sia veramente utile a ridurre la mortalità anche al di fuori di screening istituzionalizzati.
Perché ciò si verifichi sarebbe verosimilmente necessario riprodurre le stesse condizioni che hanno reso efficace lo screening negli studi: individuazione della popolazione a cui proporre il test e modalità di invito; qualità controllata della mammografia e della sua interpretazione da parte del radiologo; protocolli validati per la diagnosi nei casi che risultano positivi al test, al fine di ridurre al minimo le biopsie inutili; disponibilità di trattamenti conservativi ed efficaci basati sulle linee guida nazionali ed internazionali; monitoraggio continuo del programma attraverso indicatori di processo e di risultato.

Prevenzione individuale e di massa
E' il caso di ricordare come la prevenzione individuale, che riguarda la singola persona, sia sostanzialmente diversa da interventi su popolazioni, cui invece corrisponde il concetto di screening.
In entrambi i casi le donne sono asintomatiche, ma nell'approccio individuale il singolo medico o la singola donna utilizzano i consueti canali della mammografia clinica per un fine in realtà preventivo, accedendo all'esame senza ben conoscere la qualità della prestazione, che invece nello screening deve essere garantita in quanto offerta attivamente da un ente pubblico.
Questa confusione tra contesto clinico e preventivo si può ripercuotere anche sulla diversa accettabilità del rischio di errore: i maggiori margini di incertezza connaturati ad un atto clinico (intesi come effetti collaterali di un atto necessario) potrebbero essere impropriamente trasferiti su quelli propri dell'atto preventivo, che deve essere necessariamente meno aggressivo; in altre parole, pur non essendoci un nodulo palpabile, si rischia di regolarsi come se ci fosse, spingendo la donna ed il suo medico ad accettare un eccesso di medicalizzazione.


Diversi significati della mammografia

Abbiamo delineato i possibili trabocchetti sottostanti alla pratica della mammografia spontanea: il medico si potrebbe attendere da un test preventivo su una donna fino a quel momento considerata sana la stessa qualità informativa di un test diagnostico su una donna sintomatica. Probabilmente è su questo equivoco che tutti noi fondiamo la convinzione che sia certamente buona pratica proporre il test "preventivo" alle nostre assistite
Del resto potrebbe pure avere una sua forza la considerazione secondo cui una mammografia diagnostica ben fatta, e per di più spesso eseguita in associazione ad esame clinico ed ecografia, potrebbe essere maggiormente attendibile anche in senso preventivo.


Senso della ricerca

Ora, se l'utilità della mammografia diagnostica è evidente e l'efficacia dei programmi di screening è dimostrata , l'utilità della mammografia di prevenzione individuale ("spontanea"), proposta nella normale pratica, dovrebbe essere oggetto di una validazione d'efficacia.
Dato l'impiego ormai routinario di tale esame, riteniamo possa essere interessante comprenderne meglio i vantaggi e gli eventuali limiti: riconoscere ad essa una capacità protettiva simile ai programmi di screening di popolazione renderebbe più semplice, e forse più economica, l'organizzazione di campagne di prevenzione attraverso la medicina primaria; evidenziare invece un'inefficacia della mammografia "spontanea" permetterebbe di concentrare gli sforzi della prevenzione sui programmi organizzati, sconsigliando iniziative puramente individuali.
Nella realtà attuale l'enfasi si concentra sulla raccomandazione di "fare la mammografia", non di aderire ad uno screening, opportunità peraltro non disponibile per l'intera popolazione. Quindi tutti bombardano con la raccomandazione di fare mammografie per le quali c'è magari la "sensazione", ma non la certezza, di efficacia. Queste mammografie comunque già si fanno, con grande ed incontrollato impiego di risorse umane ed economiche (e forse anche con qualche rischio?).
Inoltre si osserva talvolta che mammografia diagnostica (in presenza di sintomi, che richiede tempestività) e mammografia preventiva si sovrappongono, intralciandosi reciprocamente, in liste d'attesa comuni; ciò contribuisce a mantenere confusione sia nelle aspettative dei medici che dell'utenza rispetto al significato profondamente diverso che il test assume nei due diversi contesti, preventivo e diagnostico.
Ci sembrano quindi maturi i tempi per una ricerca che, chiarendo i dubbi sopra esposti, possa contribuire a far luce su di una "area grigia", di confine fra una medicina basata sulle prove e pratica corrente.
Il comitato scientifico
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