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Con l’età la crisi va smascherata

Ludovica Caputo - medicina generale (Milano)

In presenza di quadri sintomatici complessi, atipici e ad andamento critico in una persona anziana è bene non trascurare nel ragionamento diagnostico l’epilessia. Che non è, come si suole pensare, appannaggio dell’infanzia, ma nell’età avanzata resta più facilmente misconosciuta

IL CASO 1 – Guido che si assenta dopo pranzo

Il cruccio principale del signor Guido L, mio affezionato cliente di 74 anni, pensionato in buona salute e senza importanti malattie in passato, era stata ultimamente la sua prostata. Da quando l’urologo gli aveva ripetutamente riscontrato un leggero aumento dell’antigene prostatico specifico, aveva deciso di farsi operare. Dopo la prostatectomia tutto pareva andar bene, quand’ecco farsi avanti un disturbo digestivo; quando me ne aveva accennato qualche volta in passato mi era sembrato di poca importanza e risolvibile con provvedimenti dietetici, ma ora i sintomi si erano fatti più frequenti e a dir la verità un po’ atipici. Guido riferiva testualmente: «Mi viene un cerchio alla testa e una corrente che attraversa la metà destra del corpo e dura pochi attimi, poi una sensazione di freddo». Avvertiva questi disturbi solitamente dopo pranzo, per cui a suo parere erano dovuti a cattiva digestione. Da principio attribuii questi racconti alla sua fervida fantasia e gli prescrissi il domperidone. Guido si sentì meglio, ma ogni tanto quelle sensazioni tornavano a preoccuparlo, anche perché dopo questi episodi non ricordava nulla di ciò che fosse avvenuto durante quei momenti di malessere, per esempio le parole rivoltegli dalla moglie. Voleva essere rassicurato sul fatto che si trattasse di uno scherzo della digestione, ma a quel punto non ne ero più convinta e incominciai a pensare a un fenomeno cerebrovascolare. Gli proposi una visita neurologica, ma quando se ne andò con l’impegnativa non sembrava persuaso. Un paio di settimane dopo tornò accompagnato dalla moglie, che, spaventata, mi raccontò come quel mattino, mentre guidava, il marito avesse bruscamente fermato l’auto e si fosse «bloccato», senza perdere conoscenza, ma incapace di rispondere alle sue domande; e quando, dopo qualche minuto, si era ripreso non sapesse né dove si trovava né cos’era successo. Guido confermò, perplesso, l’accaduto e questa volta acconsentì di buon grado a farsi visitare con urgenza da un neurologo. Ricoverato e sottoposto ad accertamenti, è stato dimesso con una diagnosi di epilessia, alla quale io non avevo proprio pensato.

 

IL CASO 2 – Alvaro che si blocca in mezzo ai campi

Alvaro B, classe 1918, è un uomo dei campi: nato da una famiglia di agricoltori e sempre vissuto tra le cascine, i suoi occhi si illuminano ogni volta che il discorso cade sugli eventi della vita contadina: il colore della campagna alla sera, la corpulenza e la produttività delle sue mucche. Lo conosco dal 1993, quando era ancora autonomo e veniva in ambulatorio, parlandomi ogni volta del suo neurologo, morto ormai da dieci anni, che aveva scoperto la sua malattia, il morbo di Parkinson, e trovato la cura giusta, 200 mg di levodopa più 20 mg di carbidopa ogni giorno. Accettava invece con riluttanza i controlli neurologici che io gli richiedevo, e ogni cambiamento terapeutico proposto dai colleghi specialisti suscitava la comparsa di effetti collaterali vaghi ma tali da imporre il ritorno alla terapia precedente. D’altra parte, poiché le sue condizioni erano stabili, Alvaro non voleva modificare un assetto terapeutico che gli permetteva di portare avanti tutte le sue attività: ogni giorno andava in cascina a guardare le mucche, curava l’orto e dava ordini a tutti quanti in famiglia. Finché, nel 1995, la figlia mi chiamò a visitare il padre, raccontandomi che di tanto in tanto e per brevi momenti appariva «come assente». Nessun altro, tanto meno Alvaro, era preoccupato del fatto e quindi il mio consiglio di fare alcune indagini cadde nel nulla. Una sera, però, l’uomo cadde a terra e perse coscienza per alcuni minuti, venne condotto in ospedale e ricoverato nel reparto di neurologia. Gli accertamenti (TC, ecoDoppler TSA, eeg) diedero esito negativo, ma nel frattempo venni a sapere dalla moglie che il mio paziente aveva sofferto di convulsioni fino all’età di 11-12 anni, quando una guaritrice lo aveva curato gettandolo senza preavviso in un tino pieno d’acqua. «E poi?» le chiesi «non ha mai più avuto manifestazioni strane, come quelle che descrive sua figlia?» «Sì» mi sentii rispondere «ogni tanto si ferma improvvisamente, ma è sempre stato così». Il resoconto di questo mio colloquio spinse i colleghi dell’ospedale a prescrivere ad Alvaro una terapia con fenobarbitale, a 50 mg il dì, che portò a una netta riduzione delle chiamate preoccupate di sua figlia al mio studio.

I due casi raccontati dai colleghi offrono lo spunto per affrontare la diffusa attitudine a confinare l’epilessia nell’età pediatrica. In realtà, l’età avanzata è il periodo della vita in cui la sua comparsa è più probabile: il 25 per cento di tutti i nuovi casi si verificano tra gli anziani, con un’incidenza di circa 140 casi su 100.000 all’anno e una prevalenza dell’uno per cento (vedi il grafico). Oltretutto questi dati sottovalutano l’entità del problema, a causa dei frequenti errori diagnostici. Le storie di Guido e di Alvaro lo dimostrano: i loro curanti, pur sospettando una patologia neurologica, non hanno considerato la possibilità che si trattasse di epilessia. A spiegare tale orientamento diagnostico vi è il fatto che nell’anziano vari eventi patologici (dagli attacchi ischemici transitori, all’amnesia globale transitoria, alle sincopi) e di malattie neurodegenerative, cerebrovascolari e neoplastiche possono entrare in diagnosi differenziale o coesistere.
Nell’85-90 per cento dei soggetti anziani con esordio ex novo di crisi epilettiche è presente una lesione cerebrale, in più di un terzo dei casi dovuta a malattia cerebrovascolare (la tabella 1 e la tabella 2 riportano le principali cause di epilessia a esordio recente).

Pensare all’epilessia e alla sua causa

Tabella 1. Episodi comiziali nell’anziano
Crisi sintomatiche acute * frequenza (%)
  • infarto acuto cerebrale
3-43
  • trauma cranico
17
  • emorragia subaracnoidea
8-24
  • emorragia intracranica
8
  • ematoma subdurale
1
  • disturbo metabolico (ipoglicemia, uremia, ipotiroidismo, insufficienza epatica, alterazioni elettrolitiche) o ipossico (cardiopatie, pneumopatie)
6-21
  • astinenza alcolica / farmaco correlata
10
* crisi epilettiche insorte entro una settimana dall’evento scatenante

Nel caso del signor Guido, raccontato dal collega, non si rileva alcun richiamo anamnestico di patologie cerebrali, né acute né croniche, e la pregressa patologia prostatica era di natura benigna, così da far escludere eventuali secondarismi a livello cerebrali.
Non sono noti fattori di rischio vascolare e non viene riferito un deterioramento cognitivo tale da suggerire una forma di demenza (l’importante atrofia cerebrale associata alle demenze degenerative è spesso responsabile di epilessia negli stadi avanzati di malattia), non c’è, per esempio, alle spalle una storia di alcolismo e non sono dimostrati disturbi metabolici. Alcuni esami ematochimici permettono di escludere la presenza di cause reversibili di epilessia, quali l’ipoglicemia, gli squilibri elettrolitici, l’ipotiroidismo, l’insufficienza renale e quella epatica.
Altre forme di epilessia comuni nell’anziano sono quelle iatrogene, generalmente scatenate dall’assunzione di dosaggi alti di alcuni farmaci, dall’associazione di più farmaci, dalla somministrazione parenterale o dal interporsi di alcune malattie. I medicinali che più spesso provocano epilessia sono elencati nella tabella 3.

Soppesare ogni indizio
La levodopa è tra i farmaci potenzialmente epilettogeni. Il secondo paziente è in effetti un parkinsoniano in trattamento con levodopa e carbidopa; ciò potrebbe far ipotizzare un’epilessia iatrogena, senonché dalla sua storia clinica, rimasta sconosciuta fino al ricovero, emerge l’origine lontana delle crisi. Oltre al potenziale ruolo favorente della terapia antiparkinsoniana, questo caso sottolinea l’importanza della raccolta dei dati anamnestici, sia remoti (precedenti epilettici, traumi cranici) sia recenti (comparsa di sintomi neurologici o di altra natura, variazioni apportate a terapie farmacologiche abituali). Un grosso ostacolo negli anziani, soprattutto se vivono soli, è l’assenza di testimoni agli episodi critici che impedisce di conoscerne i sintomi iniziali (pallore, cianosi, movimenti anomali, morsicatura della lingua, incontinenza urinaria, alterazione dello stato di coscienza) e le sequele (confusione, cefalea, sonnolenza, paralisi postcritica o di Todd).

Dare un nome all’evento
Le crisi epilettiche hanno una fenomenologia variegata, che comprende manifestazioni motorie, sensoriali, neurovegetative, alterazioni dello stato di coscienza; vengono raggruppate nelle due grandi categorie delle crisi generalizzate, con perdita di coscienza e fenomeni simmetrici bilaterali senza esordio focale, e delle crisi parziali, originate da una zona precisa dell’encefalo e caratterizzate da segni focali motori, sensitivi, autonomici o comportamentali.

Tabella 2. Episodi comiziali nell’anziano
Crisi sintomatiche remote frequenza (%)
  • pregresso infarto cerebrale
3-9
  • trauma cranico
2-21
  • atrofia cerebrale
5-13
  • tumore
8-45
  • malattia cerebrovascolare
49
  • demenza non vascolare
9-17

Il paziente con crisi parziali semplici è cosciente, mentre le crisi focali complesse (con focus nel lobo temporale) provocano alterazione della coscienza. Tra le forme generalizzate negli anziani sono più frequenti le crisi tonico-cloniche motorie (grande male), mentre le crisi di assenza generalizzata (piccolo male) sono più tipiche dell’infanzia.
I sintomi riferiti dal signor Guido, verosimilmente derivanti da crisi parziali semplici a sintomatologia sensitiva, erano sfumati, anche se ripetitivi, cosicché l’attribuzione ai problemi digestivi ha inizialmente convinto anche la collega. Fondamentale è stata la testimonianza della moglie Mancano nel racconto della risoluzione del caso una diagnosi eziologica, con i risultati degli accertamenti e le indicazioni terapeutiche dei colleghi dell’ospedale.

Passare i sintomi al vaglio neurodiagnostico
Sicuramente necessario ai fini diagnostici è il neuroimaging cerebrale, che consente di individuare eventuali lesioni: la risonanza magnetica è la prima scelta, in quanto rispetto alla tomografia computerizzata fornisce immagini più accurate di qualsiasi patologia con l’eccezione dell’emorragia subaracnoidea. L’elettroencefalografia è meno specifica e sensibile negli anziani, perché da un lato alterazioni dell’attività elettrica compaiono in una percentuale che va dal 12 al 38 per cento degli anziani sani e dall’altro sono pochi i soggetti con epilessia che presentano alterazioni nei periodi intercritici: per esempio, solo il 10-20 per cento delle epilessie postictali e il 10-20 per cento dei tumori cerebrali sono associati ad alterazioni del tracciato . L’ideale sarebbe fare una registrazione dell’episodio critico.

Trattare a misura di clinica e di anagrafe

Tabella 3. Farmaci
potenzialmente
epilettogeni
  • acido nalidixico
  • analgesici oppioidi
  • anestetici generali
  • anestetici locali
  • antibiotici
  • anticolinesterasici
  • antistaminici
  • antidepressivi
  • antipsicotici
  • baclofene
  • beta bloccanti
  • clorambucil
  • cimetidina
  • cocaina
  • cicloserina
  • ciclosporina
  • ipoglicemizzanti orali
  • isoniazide
  • levo dopa
  • prednisolone
  • simpaticomimetici

Per quanto riguarda l’opportunità di un trattamento farmacologico, bisogna ricordare che dopo una prima crisi i soggetti anziani hanno più frequentemente recidive rispetto ai più giovani. Quindi, una volta posta con sicurezza la diagnosi, si impone la necessità di instaurare una terapia specifica. La questione è peraltro complessa: i pazienti e i loro familiari devono essere convinti – da qui il ruolo fondamentale del medico curante – dell’utilità di una terapia profilattica, che sarà per lo più cronica, richiederà frequenti monitoraggi clinici ed ematologici, porterà con sé effetti collaterali (in particolare sedazione, osteomalacia e osteoporosi, interazioni farmacologiche) e, tra l’altro, la necessità di sospendere la guida di veicoli.
Nell’età avanzata bisogna inoltre tenere in considerazione la diversa farmacocinetica dei medicinali, dovuta al differente volume di distribuzione, al minor potere legante delle proteine plasmatiche, alle modificazioni del metabolismo epatico, alla ridotta inducibilità delle attività enzimatiche, alla rallentata eliminazione renale. Inoltre la maggior sensibilità dei recettori e la minore efficienza dei meccanismi omeostatici espongono più facilmente il paziente anziano al rischio di effetti collaterali, soprattutto di tipo neurotossico. Senza contare che anche le reazioni idiosincrasiche diventano più frequenti con l’avanzare dell’età. La scelta del farmaco si deve sempre basare sul tipo di epilessia, sulle eventuali terapie concomitanti e sulle patologie coesistenti. I nuovi antiepilettici (lamotrigina, gabapentin, oxcarbazepina) presentano un minor rischio di effetti collaterali e di interazioni farmacologiche rispetto ai tradizionali fenobarbitale, carbamazepina, fenitoina, valproato di sodio, anche se finora sono stati poco studiati nei soggetti di età più avanzata.
Al secondo paziente è stato prescritto il fenobarbitale a dosaggio basso; un farmaco ben conosciuto, efficace, ma responsabile di sedazione, depressione, perdita di concentrazione, sensazione di ottundimento, iperattività.
Recentemente è stato suggerito l’impiego in monoterapia della lamotrigina come prima scelta e del valproato di sodio a rilascio controllato in seconda istanza. Per entrambi questi farmaci il dosaggio pieno va raggiunto seguendo uno schema di incremento graduale (per la lamotrigina: 25 mg il dì per 2 settimane, 25 mg due volte il dì per 2 settimane e quindi 50 mg due volte il dì; per il valproato: 500 mg il dì per 2 settimane e quindi 500 mg due volte il dì). Come terza scelta si riserva la carbamazepina (100-200 mg il dì), eventualmente associata al gabapentin. Un altro aspetto, non strettamente terapeutico ma importante nella gestione dell’epilessia in età avanzata, è quello delle conseguenze delle crisi epilettiche (traumi fisici, perdita di sicurezza, riduzione dell’autosufficienza) rispetto alle quali gli anziani sono vulnerabili.


Bibliografia
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