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L’ultima parola spetta al patologo

Enrico Cassano - Unità di radiologia senologica, Istituto europeo di oncologia (Milano)

Le tecniche di imaging consentono oggi di valutare la benignità di una massa mammaria con una buona affidabilità e di selezionare le donne da sottoporre a prelievo bioptico; questo però deve essere tempestivo nei casi sospetti o non chiari e sempre seguito da attento follow up

«La diagnosi perfetta richiede la rimozione di ogni massa solida. Anche se in certe situazioni la probabilità di un cancro può essere piccolissima, essa non è mai pari a zero». A questa affermazione (Donegan 1992) che propugnava l’agoaspirato di routine di tutte le masse palpabili al posto dell’ecografia e prima della mammografia, si oppongono molte ragioni, fermo restando il valore definitivo di un esame istologico della massa asportata chirurgicamente.
Un posto non piccolo tra esse hanno i costi sociali e personali della donna: a parità di falsi negativi, la biopsia stereotassica (CNB, Core Needle Biopsy) risulta più costosa della sorveglianza mammografica della mammella affetta da una lesione probabilmente benigna (Brenner 1997); inoltre lo stress psichico di controlli mammografici ravvicinati per lesioni apparentemente benigne pare essere inferiore a quello di un immediato prelievo bioptico (Lindfors 1998).
E’ bene, poi, che l’ecografia preceda un eventuale agoaspirato, perché questo potrebbe compromettere lo studio delle pareti di una cisti o della forma di una massa solida; anche la mammografia può mostrare alterazioni tessutali causate da pregresse biopsie escissionali o per cutanee, persistenti per alcuni anni ma, in realtà, raramente tali da fuorviarne la lettura (Brenner 1996, Lamm 2000).
La prima valutazione sarà quindi ecografica, per le donne sotto i 40 anni e mammografica per le donne di età superiore.
Lesioni con aspetto radiologico di benignità suggeriscono un approccio conservativo (Sterns 1997): la donna sarà sottoposta a controlli periodici (il primo controllo dopo sei mesi), rimandando la diagnosi tessutale a quando si manifestino cambiamenti nell’immagine.
Se invece non appare del tutto chiaro l’aspetto benigno della lesione, si procederà all’indagine microistologica, prelevando un piccolo campione di tessuto.
Infine, le lesioni francamente sospette di malignità saranno indagate citologicamente: se non si trovano cellule maligne si procederà alla verifica dell’esame microistologico; se il sospetto è confermato, la donna sarà inviata al chirurgo per l’asportazione.

Aspirare per capire
Il prelievo per l’esame citologico è un agoaspirato; la tecnica, indicata con termine inglese FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) o FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology), è in uso fin dai primi anni sessanta. Il campione è costituito da cellule provenienti dalla massa palpabile o dalla lesione non palpabile vista mammograficamente o ecograficamente.
Tra gli anni ottanta e novanta si sono imposte le tecniche denominate Automated Large Core Biopsy e Vacuum Assisted Breast Biopsy in cui aghi di diversa grandezza (da 18 a 14 gauge con la prima, da 14 a 8 gauge con la seconda, dove il numero maggiore corrisponde al calibro minore) permettono il prelievo non di cellule, ma di quantità più o meno consistenti di tessuto.
Di più recente introduzione è l’ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation), di cui però sono controversi i vantaggi rispetto ai metodi precedenti (Leibman 1999, Hawasli 2000).
Tutti i prelievi con ago sopra menzionati possono essere fatti con guida manuale, ecografia oppure stereotassica; per le microcalcificazioni è particolarmente indicato il Mammotome con guida stereotassica, che permette di fare prelievi multipli senza dover estrarre l’ago dalla posizione.

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