vai alla home page IL CASO DEL MESE -


Fa male al torace la bolla scoppiata

(articolo firmato)

Di fronte a un dolore improvviso al petto è possibile sospettare la presenza di un pneumotorace; la semeiotica viene in aiuto della diagnosi e la radiografia dirime il dubbio. La risoluzione può essere spontanea, ma talora sono necessari l'aspirazione dell'aria o il drenaggio, o l'intervento chirurgico

IL CASO – La figlia del ciabattino ha le scarpe rotte

La protagonista del caso che narro è Angelica B., la mia primogenita, partecipe del destino che vuole il figlio del ciabattino andare in giro con le scarpe rotte e il falegname mangiare su tavoli traballanti. E' trascorso un anno da quando, una sera, mentre assistevo a uno dei miei rari telegiornali, mi ha detto che le faceva male il torace, appena sotto la clavicola destra. Angelica è una sana ventenne, attiva ed esuberante, per cui non ho certo pensato che fosse una cosa importante. «Sarà un dolore intercostale; avrai fatto un movimento brusco in palestra» ho decretato, senza nemmeno spostare gli occhi dal televisore.
Forse perché l'avevo davvero convinta, o forse a causa del lungo addestramento operato da mia moglie («Bambini, lasciate stare il papà, che è stanco»), mi ha lasciato stare per una settimana, pur continuando a sentire dolore tutte le volte che respirava profondamente o si muoveva di corsa. Durante il pranzo della domenica, però, è sbottata: «Insomma, mi fa male a respirare e tu te ne infischi: potresti almeno visitarmi!». Il suo tono era così arrabbiato e ansioso, che mi sono davvero preoccupato e ho preso in mano il fonendoscopio senza neanche finire di mangiare: al terzo medio dell'emitorace di destra, il murmure vescicolare era attenuato e ovattato ed era udibile un lieve crepitio. Sommerso dai sensi di colpa, la mattina seguente ho accompagnato mia figlia da un amico radiologo, che ha immediatamente riconosciuto il pneumotorace; dopo un tentativo di farla guarire tenendola a letto per una decina di giorni, una seconda radiografia, che rivelava una falda aerea ancora più estesa, mi ha convinto a sottoporla al drenaggio. In capo a un'altra settimana era come nuova, ma dopo qualche mese si è verificata una recidiva, meno grave, che si è risolta con l'immobilizzazione per un breve periodo. So che se si dovesse ripetere un terzo episodio di pneumotorace sarebbe necessario ricorrere alla chirurgia delle bolle pleuriche, e questa prospettiva mi preoccupa.
L'errore di sottovalutare il sintomo di Angelica, ha avuto però effetti collaterali positivi: il sistema d'allarme si è ormai attivato e la mia nuova vigilanza mi ha permesso di individuare nel corso degli anni alcuni pneumotoraci iniziali, mandando sollecitamente i pazienti a fare una radiografia, con relativa lievitazione della loro stima per le mie doti diagnostiche. Spero di non essermi, invece, giocato per sempre quella di mai figlia.

Il dolore toracico è responsabile del 2,1 per cento di circa 18.000 visite mediche, ambulatoriali e domiciliari, effettuate in quattro settimane da 35 medici in Emilia Romagna (1). Può essere di diversa origine: muscoloscheletrica, cardiaca, pleuropolmonare, viscerale addominale. Quello che più preoccupa il medico (e il paziente) è la possibile partenza cardiaca: l'età e il benessere di Angelica, la mancanza di sintomi neurovegetativi, la tipologia e la sede del dolore (puntiforme, in regione sottoclaveare destra) consentivano di escludere l'origine cardiaca o pericardica. La paziente non aveva febbre né tosse, quindi il genitore medico ha escluso la possibilità pleuropolmonare. Infine, i dolori toracici di origine addominale riguardano generalmente la spalla sinistra quando è coinvolta la milza e la sede sottoscapolare destra in caso di colecistopatia.
Il collega che racconta il caso ha pertanto diagnosticato un dolore intercostale proprio per la sua caratteristica di dolore puntorio, senza chiedere ulteriori informazioni: da quanto tempo è comparso, la modalità di insorgenza, gli eventuali cambiamenti correlati ai movimenti respiratori.

Tabella 1. Una fitta poco caratteristica
  • sede: dolore al torace
  • intensità: variabile
  • modalità di insorgenza: improvvisa
  • cause: spontaneo o dopo un colpo di tosse
  • modifiche: aumenta con il respiro
  • possibili sintomi associati: dispnea (anche a insorgenza brusca), tachicardia brachicardico
Il dolore va a braccetto con la visita medica
«Insomma, mi fa male a respirare… potresti almeno visitarmi!». Si può dire che in queste due frasi vibrate della figlia sofferente si trova la chiave di lettura del caso e quella diagnostica del pneumotorace spontaneo.
Purtroppo non esiste una sintomatologia tipica di presentazione del penumotorace spontaneo, però il dolore toracico, di intensità variabile, è il sintomo più frequente (vedi la tabella 1 a destra). Può insorgere spontaneamente all'improvviso o subito dopo un colpo di tosse, e acuirsi con i movimenti respiratori, come è successo alla giovane figlia del medico. Al dolore possono anche associarsi dispnea, che può insorgere bruscamente, e tachicardia (2).
tabella 2. La triade semeiotica
  • riduzione del fremito vocale tattile
  • aumento dell'ottusità plessica
  • riduzione (fino alla scomparsa)
    del murmure vescicolare
Questi sintomi sono comuni a molte patologie toraciche, ivi compresi il dolore muscoloscheletrico o nevritico intercostale, e ciò che permette di indirizzare la diagnosi è la visita medica (vedi la tabella 2 a sinistra), che con tanta foga Angelica chiedeva al proprio genitore e che sicuramente non sarebbe stata risparmiata a un assistito qualunque presentatosi in ambulatorio. La visita del torace avrebbe infatti mostrato subito la riduzione del fremito vocale tattile e l'aumento dell'ottusità plessica, dovuti alla presenza di aria nello spazio pleurico, nonché la riduzione del murmure vescicolare, dovuta al ridotto passaggio dell'aria nell'albero bronchiale del polmone parzialmente collabito. Se poi il polmone è collassato completamente, il murmure vescicolare è assente. Il pneumotorace di Angelica doveva essere di una certa entità: quando è minore del 15 per cento l'esame fisico può anche risultare normale (2).
Tabella 3. I segreti della lastra
  • polmone racchiuso sull'ilo
  • aumento dello spazio intrapleurico
  • spostamento dell'albero respiratorio verso il lato sano
Quindi, di fronte a un dolore persistente come in questo caso, e ancor più se ci sono sintomi allarmanti quali la dispnea o la tachicardia, l'esecuzione della radiografia del torace diventa il gold standard per la diagnosi (vedi la tabella 3 a destra). Questa permette di vedere che il polmone tende a racchiudersi sull'ilo, che aumenta lo spazio intrapleurico e che l'albero respiratorio si sposta verso il lato sano, spinto dall'aria che preme sul polmone interessato.

Diverse cause per lo stesso risultato
Tabella 4. Dal più piccolo al più grande
  • piccole dimensioni: la rima intrapleurica è appena aumentata
  • moderato: il polmone è collassato al 50 per cento verso l'ilo
  • completo: il polmone è totalmente collabito
  • iperteso: l'aumento della pressione intrapleurica spinge il polmone verso il lato sano
Nella tabella 4 sono riportate le definizioni di pneumotorace in base all'entità (3). Quando passa aria nello spazio pleurico, come avviene nel pneumotorace spontaneo, primitivo o secondario, l'aumento della pressione tende a schiacciare il polmone interessato e a spingerlo verso la parte sana. Se poi la pressione intrapleurica aumenta molto, si riduce il ritorno venoso al cuore con riduzione della gettata cardiaca.
Tabella 5. Tanti tipi sotto lo stesso nome
  • spontaneo primitivo
  • spontaneo secondario
    • BPCO
    • fibrosi cistica
    • asma bronchiale
    • polmonite da Pneumocisti carinii
    • alveolite necrotizzante
    • malattie dell'interstizio polmonare
    • collagenopatie
    • cancro
    • endometriosi
  • iatrogeno
    • toracentesi
    • biopsia pleurica
    • cateterismo succlavia
    • manovre rianimatorie
  • traumatico
    • ferita toracica penetrante
    • fratture costali
    • traumi toracici senza ferite né fratture
Angelica sembra avere un pneumotorace spontaneo primitivo (vedi la tabella 5), vista la sua giovane età e l'assenza di fattori predisponenti, quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva e la polmonite da Pneumocisti carinii nelle persone HIV positive, le due condizioni che più spesso si complicano col pneumotorace, in questi casi spontaneo secondario. I pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva con un FEV1 inferiore a un litro e un rapporto FEV1/FVC inferiore al 40 per cento sono particolarmente a rischio. Anche la fibrosi cistica, l'asma bronchiale, l'alveolite necrotizzante, le malattie dell'interstizio polmonare, le collagenopatie e il cancro possono causare un pneumotorace; in questi casi l'età di insorgenza è più avanzata (dai 60 ai 70 anni) e l'incidenza, la distribuzione tra i due sessi e il rischio di recidiva sono sovrapponibili alla forma primitiva (2).
Nelle forme secondarie l'insorgenza acuta dispnea è il sintomo principale e più grave, insieme al dolore e all'ipotensione. In un paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva una dispnea che insorge acutamente con dolore toracico impone sempre una valutazione radiografica.
Tra le forme secondarie nel sesso femminile va ricordato il pneumotorace correlato alle mestruazioni, che però si presenta nella terza-quarta decade di vita in donne con una storia di endometriosi. Pensare a questa possibilità permette di curare la paziente con una terapia ormonale e ridurre così il rischio di recidiva e di trattamenti più aggressivi, da effettuare solo dopo l'insuccesso della terapia ormonale (2).
Alcune manovre medicochirurgiche possono poi provocare il pneumotorace iatrogeno, mentre quello traumatico può essere provocato da una ferita penetrante al torace, da fratture costali o da traumi toracici senza ferite né fratture (2).
Il benessere della ragazza dopo una settimana dall'inizio della sintomatologia depone per l'assenza di malattie polmonari che, qualora presenti, rendono il decorso più complicato. In queste situazioni infatti il polmone sano non è in condizioni di vicariare quello collassato e si instaura un'insufficienza respiratoria per riduzione della capacità vitale, aumento del gradiente dell'ossigeno alveolo-arterioso, con conseguente ipossia per un ridotto rapporto ventilazione/perfusione. Nel pneumotorace primitivo di solito non c'è ipercapnia, perché la funzione del polmone controlaterale è conservata. Se c'è tachicardia (oltre 135 battiti il minuto), ipotensione, cianosi, quindi un quadro di insufficienza respiratoria, si deve sospettare o un pneumotorace spontaneo secondario a una malattia polmonare o una forma primitiva ma ipertesa, in cui la pressione intrapleurica supera quella intralveolare.
In alcuni casi di pneumotorace spontaneo primitivo la sintomatologia si risolve in ventiquattr'ore, mentre nelle forme secondarie è persistente e l'obiettività toracica può essere mascherata dalla malattia sottostante.

Spesso ritornano
Il pneumotorace primitivo colpisce più facilmente gli uomini delle donne (incidenza di 7-18 casi per 100.000 ogni anno per i maschi e 1,2- 6 casi per le femmine) soprattutto nella seconda-terza decade di vita, in particolare soggetti magri. Raramente insorge negli ultraquarantenni. Il fumo è un fattore predisponente in modo dose-dipendente. E' gravato da un'alta percentuale di recidiva, in genere intorno al 30 per cento, con un range che va dal 16 al 52 per cento nei soggetti trattati con la semplice osservazione o con il posizionamento di un drenaggio. Il periodo di massimo rischio è da sei mesi a due anni dopo il precedente episodio. Nei casi secondari la percentuale di recidiva è un po' più alta (2).
Il collega, dopo la diagnosi di pneumotorace, ha tenuto in osservazione la figlia per qualche giorno, ricoverandola solo dopo il secondo controllo radiologico. Probabilmente, visto che già la situazione durava da più di una settimana, poteva essere preso in considerazione il ricovero per praticare o l'aspirazione dell'aria o l'applicazione di un drenaggio senza aspettare altro tempo (vedi la figura 1 qui sotto).

I tempi del ricovero
Nelle forme primitive e non complicate le scelte sono controverse: c'è chi decide per l'eliminazione cruenta dell'aria intrapleurica dopo pochi giorni in caso di mancata risoluzione spontanea e chi invece aspetta più tempo. Se non ci sono sintomi allarmanti, quali la dispnea e l'ipotensione o la tachicardia, il paziente, dopo la conferma radiografica, può essere tenuto in osservazione anche a casa, se però vive vicino a un ospedale dove può essere ricoverato velocemente in caso di peggioramento. Diverso è il comportamento nel pneumotorace secondario: per il rischio di complicanze legate alla limitata riserva cardiopolmonare, il paziente va comunque ricoverato sia per il solo monitoraggio sia per essere sottoposto a drenaggio o ad aspirazione. Secondo le linee guida della British Thoracic Society l'aspirazione va effettuata sempre in caso di collasso polmonare completo e il drenaggio in caso di pneumotorace iperteso (3).
Se la radiografia nelle due proiezioni standard serve per confermare la diagnosi e la presenza di malattie polmonari predisponenti, la TC può fornire indicazioni aggiuntive sulla presenza o meno delle bolle e sulla loro sede, utili per un corretto approccio terapeutico anche se il riscontro delle bolle non sembra essere predittivo di recidiva (4). In più del 70 per cento dei pazienti sottoposti a toracoscopia e in tutti quelli sottoposti a toracotomia sono state rilevate bolle subpleuriche sia nel polmone interessato sia nel controlaterale e la TC è in grado di metterle in evidenza con una buona sensibilità.

Un intervento risolutivo

Figura 2. Un ago cannula, previa anestesia locale, viene inserito nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare, e viene successivamente collegato con un sistema a tre vie che aspira l'aria.
La terapia del pneumotorace si basa sull'estrazione dell'aria dallo spazio intrapleurico, che permette così la riespansione del polmone. Questo risultato si ottiene con varie tecniche, più o meno invasive.
Nella figura 2 è illustrata la manovra della aspirazione. Il drenaggio invece consiste nell'incisione della parete toracica in anestesia locale cutanea e del periostio e nell'inserimento di un tubo toracico nel quarto, quinto o sesto spazio intercostale sulla linea ascellare media, che può essere collegato con un sistema a valvola o con un sistema aspirante, quest'ultimo particolarmente adatto nei casi secondari. Questi drenaggi danno risposte positive nel 90 per cento dei casi. Nelle forme secondarie, nei soggetti anziani e in quelli in cui la quantità di aria pleurica supera i 2,5 litri il rischio di insuccesso è alto (2).
I pazienti vanno poi ricontrollati dopo sette-dieci giorni per verificare la persistenza della guarigione e invitati a ripresentarsi qualora la sintomatologia ritorni. La recidiva è più frequente entro i primi due-tre anni dal precedente episodio e soprattutto nei soggetti più giovani. Nel caso di Angelica la seconda volta si è risolto tutto spontaneamente, ma di solito nelle recidive la percentuale di risoluzione spontanea e di riespansione polmonare col solo drenaggio si abbassa. Alla figlia del collega vanno sconsigliate attività ricreative considerate pericolose quali il volo e le immersioni.
L'intervento chirurgico può rendersi necessario sia durante un episodio di pneumotorace in caso di mancata riespansione del polmone entro 10-15 giorni dal posizionamento del drenaggio, sia per prevenire le recidive. Gli interventi possono essere condotti per via toracoscopica o per via toracotomica a seconda della perizia dell'operatore. La chirurgia toracoscopia con videoscopia permette adesso di ridurre il numero delle toracotomie. Oltre alla resezione delle bolle questi interventi permettono la pleurodesi del foglietto viscerale a quello parietale che può essere ottenuta con varie sostanze chimiche. La sola pleurodesi però può essere ancora seguita da recidive, intorno al 15 per cento (5).

Bibliografia (torna indietro)



inizio torna all'inizio
sommario vai al sommario
archivio casi archivio dei casi
vai alla home page