Come commentare un caso clinico
per OC e OCP
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I commenti ai casi su OC sono di due tipi.
1) analitici, su aspetti già ben definiti del singolo caso concreto, come avviene in Errore o in To Test (nel primo si commentano le ragioni che hanno condotto a sbagliare e come evitarle; nel secondo si ragiona sull'opportunità o meno di intraprendere un certo percorso diagnostico)
2) generali, con il caso come spunto per affrontare un argomento in tutti i suoi aspetti, non solo quelli presenti nella storia. E' il modello dell'articolo di Apertura, di Come curare e di In pratica su OC e di Caso e commento su OCP.
In questo secondo tipo di commento si rischia però di riprodurre lo schema delle review o peggio dei capitoli di manuale (due possibili fonti di documentazione per l'autore del commento). I riferimenti al caso vengono fatti qua e là (spesso è la redazione che li aggiunge) ma restano rituali, mentre la struttura dell'esposizione è quella classica (per esempio: epidemiologia, eziopatogenesi, diagnosi, terapia e prognosi). In sostanza si parte dalle conoscenze generali per approdare, quando va bene, al particolare del caso singolo.
Un articolo per OC o OCP richiede invece un percorso inverso. Occorre partire dai particolari del caso singolo per esporre le conoscenze generali che sull'argomento sono disponibili in letteratura.
Per prima cosa, partendo dal caso (e da altri simili che si possono ricordare o immaginare), è necessario stilare un elenco di nodi decisionali, questioni che il medico pratico si pone e alle quali non è certo di saper rispondere con la decisione giusta. E' inutile esporre le cose nel modo in cui il lettore le trova sui libri che ha studiato o ha in casa.
Ecco un esempio di nodi decisionali:

  1. La vicenda rientra nella categoria di ***? Sono utili per la mia pratica le distinzioni nosografiche correnti?
  2. Quanto sono frequenti casi simili a quello esposto?
  3. Quali sono le cause e i meccanismi noti (i punti 2 e 3 possono essere estrapolati in un box)
  4. Vi sono accertamenti da eseguire e a che scopo? (vanno bene gli schemi)
  5. Quali sono gli indici prognostici in base ai quali prendere le successive decisioni?
  6. Quali sono le indicazioni da dare rispetto allo stile di vita, prima di qualsiasi terapia?
  7. Quando è opportuno l'invio allo specialista (quale?) e con quali obiettivi (sono utili elenchi di centri di secondo livello e di associazioni di malati)
  8. Quando e come si devono coinvolgere i familiari (genitori di adolescenti, figli di anziani, parenti di primo grado in patologie con base genetica eccetera)
  9. Quando è opportuno un ricovero e con quali scopi
  10. Quali sono le possibili complicazioni da affrontare, in scala di gravità crescente
  11. Quale terapie (farmacologiche o no) sono possibili (sono utili tabelle con farmaci, posologie costi eccetera) e con quali possibili esiti
  12. Quali effetti collaterali ci si può aspettare
  13. Quali informazioni si devono dare al paziente e ai suoi familiari; esistono supporti per queste informazioni? (libri, schede, materiale divulgativo)

Si tratta ovviamente di uno schema esemplificativo: altri punti più specifici possono risultare importanti in alcune circostanze, mentre non è necessario includere sempre tutti i punti elencati. L'elenco può servire però come check list di verifica (sono benvenute perciò integrazioni e correzioni).
Fatta la scaletta, occorre condurre una ricerca bibliografica per rispondere ai quesiti.
La risposta dovrebbe sempre comprendere:

1) ciò che si sa, in quanto sufficientemente provato (fornendo quando necessario una valutazione di bontà della prova: su OC e OCP non devono esserci affermazioni perentorie non fondate)
2) ciò che non si sa (è l'etica dell'ignoranza di Smith, direttore del BMJ: se riguardo a un nodo non vi sono risposte fondate su prove, occorre dirlo)
3) un ragionamento su ciò che si sa e non si sa dal punto di vista specifico della medicina di famiglia, utilizzando gli strumenti propri di questa disciplina (relazione, negoziazione, fattore tempo, forma del giudizio clinico e quant'altro è stato elaborato e proposto: la collana di OC è un utile testo di riferimento).
4) quando possibile (spesso lo è), un commento anche sugli aspetti di contesto, di soggettività del paziente (richieste, aspettative), di burocrazia, di organizzazione del lavoro eccetera.

E' ovvio che, con obiettivi così ambiziosi, non tutta la carne potrà essere messa al fuoco e si dovrà scegliere, di volta in volta, su che cosa concentrarsi. Ma se, nel fare la scaletta iniziale, si saprà rinunciare a quello che c'è già chiaro sui libri e sulle review, si potrà recuperare molto spazio per sciogliere i nodi residui.