Linfadenite laterocervicale ed ecografia

<p class="firma"><b>Francesca Ricci</b><br />ospedale niguarda ca’ granda<br />Milano</p><p class="sommario">Il comportamento pratico con un bambino o adolescente con ingrossamento dei linfonodi latero cervicali superiore a 10 mm spazia dalla rassicurazione con osservazione nel tempo alla diagnosi differenziale intensiva, a seconda di un giudizio clinico basato su anamnesi e visita accurate.</p><p class="caso"><b>IL CASO | Prova e controlla</b><br /><br />Mirko N, di dieci anni, mi é stato portato in ambulatorio dalla madre, rom, con una vistosa linfoadenopatia latero cervicale monolaterale. Io, basandomi più che altro sull’età del soggetto, ho considerato che l&#39;origine infettiva fosse la più plausibile. Ritenendo che quello che conta sia solo la dimensione dei linfonodi, anche stavolta non mi sono soffermato, essendo lo stadio iniziale, a valutarne la consistenza o l&#39;aspetto ecografico. Ho cominciato, quindi, col prescrivere un ciclo di antibiotico (amoxicillina) per poi controllare il bambino dopo 7 giorni. Ma forse era meglio rivedere il bambino senza terapia richiedendo la solita batteria di esami (emocromo, tampone faringeo, mono e toxo test, magari anticorpi anti HIV). Mi auguro che la linfoadenopatia non persista, ma qualora ciò fosse, mi chiedo se ci si possa fidare della diagnosi di natura ecografica o se non vada richiesto direttamente un agoaspirato. </p><p>La prima cosa che deve accertare l’esame obbiettivo è che la linfoadenopatia sia localizzata e non, piuttosto, generalizzata. Il collega considera giustamente l’età il primo criterio orientativo: l’esposizione antigenica stimola la crescita del tessuto linfoide, con un picco tra gli 8 e i 12 anni (mentre in seguito esso si atrofizza progressivamente) e la presenza di linfonodi palpabili nei bambini (ma non alla nascita), specialmente in sede cervicale, ascellare e inguinale, è quindi normale. Non lo sarebbe, anzi, l’impossibilità di palparli (sospetta immunodeficienza). Inoltre, prima dei 30 anni, l’80 per cento circa delle linfoadenopatie è benigno. <br />Oltre a sede e dimensione, la palpazione dei linfonodi può valutarne consistenza, mobilità e dolorabilità. L’esame obiettivo va poi completato con la ricerca di eventuali segni di flogosi della cute sovrastante e con la valutazione degli organi ipocondriaci.<br />Il concetto di osservazione introduce quello di durata dell’adenopatia: nella maggior parte delle cause infettive essa è inferiore alle 2 settimane (ma superiore in HIV, TBC, EBV); la durata è maggiore in neoplasie, infiammazioni e patologie autoimmuni. Le spiegazioni più comuni di una linfoadenopatia cervicale nei bambini e adolescenti sono:</p><ul><li>acuta: virosi delle vie respiratorie superiori, faringite streptococcica o stafilococcica;</li><li>subacuta o cronica: malattia da graffio di gatto (bartonella), toxoplasmosi, infezione micobatterica (con una Mantoux positiva, una biopsia va eseguita con prudenza, per la possibilità che residuino fistole e cicatrici) con sede cervicale posteriore o sovraclaveare: maggior rischio di malignità.<br /></li></ul><p>Invece, una linfoadenopatia generalizzata può essere dovuta a virosi, meno spesso a malattie tumorali o del collageno o ad allergia a farmaci (Leung 2004).<br />Se i patogeni in causa non sono facilmente riconoscibili, indagini sierologiche o colturali possono escludere tempestivamente una malattia di Kawasaki o un linfoma (meglio prima della terapia antibiotica). Nella diagnostica differenziale di natura dei linfonodi, l’ecografia è valida, economica ed esente da radiazioni ionizzanti (Niedzielska 2007). Le metodiche Doppler, la più recente Power Doppler ad alta sensibilità e l’introduzione dei mezzi di contrasto valutano in più la vascolarizzazione del linfonodo e irregolarità anche sotto il centimetro (Tschammler 2002). Nei linfonodi normali e reattivi è presente una struttura ampia, iperecogena, definita ilo, che occupa la parte centrale, la cui presenza è considerata segno di benignità. <br />La corticale linfonodale presenta invece struttura ipoecogena, omogenea, con eventuali calcificazioni o aree di necrosi, ma mai vasi: la differenziazione più significativa tra linfonodi benigni e maligni è dato dalla presenza di vascolarizzazione periferica. Al contrario dei linfonodi benigni reattivi, il 98 per cento di quelli maligni e il 100 per cento di quelli tubercolari hanno anomalie nella vascolarizzazione, oltre ad alti valori degli indici di resistenza e di pulsatilità arteriolare. <br />Quando l’ecografia non è conclusiva, guida la diagnosi il prelievo citologico, meglio se con biopsia linfonodale escissionale.</p><p class="SEbox"><b>BOX | In clinica è di norma l’eccezione</b><br /><br />Se è vero che i linfonodi dolenti sono quasi sempre reattivi, un linfonodo maligno con necrosi centrale può causare dolore (come nel morbo di Hodgkin); molti linfonodi reattivi sono grandi quanto linfonodi maligni, mentre alcuni maligni sono molto piccoli. Se di solito i noduli maligni e quelli tubercolari hanno forma rotonda, mentre i noduli infiammatori o normali sono allungati od ovali, alcuni linfonodi sottomandibolari e parotidei e molti infiammatori della prima infanzia possono essere rotondi e alcuni, sede di metastasi, sono ancora ovali nei primi stadi di coinvolgimento. </p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Leung AK et al. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care 2004; 18: 3</li><li>Niedzielska G et al. Cervical lymphadenopathy in children: incidence and diagnostic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 51</li><li>Tschammler A et al. Differential diagnosis of lymphadenopathy: power Doppler vs color Doppler sonography. Eur Radiol 2002; 12: 1794 <br /></li></ul>