Fino all'ultimo si può curare

Elena Fagnoni
oncologia
struttura complessa di cure palliative
istituto nazionale dei tumori milano

Al paziente oncologico terminale può essere risparmiato il dolore negli ultimi momenti di vita con un uso accorto di tutte le opzioni terapeutiche a disposizione del medico.

il caso | Relazione di cura in extremis

Carlo D. non era mai venuto in studio: un professionista, dirigente industriale, è troppo preso dal lavoro per ammalarsi.
Ma la vita, come spesso succede, alle soglie del pensionamento gli ha presentato il conto. Dopo un breve periodo di vaghi disturbi dispeptici, una mattina si è svegliato itterico e dal Pronto soccorso non ha fatto ritorno a casa prima di essere passato dal chirurgo addominale per un funambolico tentativo di liberare il tripode celiaco da una neoplasia pancreatica. Il calvario della chemioterapia e della radioterapia non l’ha avuta vinta sulla  massa cancerosa che fasciava i vasi, ma ha stipulato con essa quasi sei mesi di armistizio, nei quali Carlo è riuscito ad alimentarsi e riposare discretamente e persino ad andare al lavoro. Quando sono cominciati, terribili, i dolori addominali, ci è andato ancora, con la pompa di morfina inserita. Finché, circa a sette mesi dall’esordio, il centro oncologico che l’aveva in cura ha gettato la spugna, chiedendo alla moglie se voleva che la mettessero in contatto con il VIDAS per i provvedimenti palliativi.
A questo punto ho fatto la mia comparsa nella vita di Carlo: finora avevo seguito tutta la sua vicenda nel racconto della moglie, intanto che riprescrivevo esami e visite sul ricettario regionale.
L’incontro quasi quotidiano con quest’uomo ormai sconfitto, di giorno in giorno più terreo in viso, che chiudeva in un silenzio impenetrabile la sua angoscia e i suoi dolori, mi obbligava a cercare un registro comportamentale sempre diverso. Mi pareva che tutti quelli provati fossero sbagliati: se tenevo un tono rassicurativo mi sentivo sbugiardato dal suo sguardo che, di solito perso altrove, d’un tratto si fissava, intelligente, su di me; se giocavo il ruolo della preoccupazione fraterna per la sua inappetenza, mi sembrava di barare, millantando una consuetudine che, con lui sano, non c’era stata mai. In definitiva, mi sentivo a mio agio e nei miei giusti panni solo quando palpavo, appoggiavo il fonendo, medicavo i decubiti, riuscivo a inserire un butterfly in ciò che restava delle sue vene, oppure adeguavo alchimie di oppiacei, triciclici, procinetici e cortisonici al variare quotidiano dei suoi sintomi. Credo che l’esserci stato, anche nei giorni di festa, fino a quando Carlo è morto sia servito soprattutto a me, per sedare la mia impotenza di fronte allo sgocciolar via della sua vita.

Come è stato per Carlo, il dolore è un’esperienza che interessa oltre il 70 per cento dei pazienti con tumore in fase avanzata: la presenza cronica della sofferenza fisica interferisce con le attività quotidiane, con le relazioni sociali, limita l’autonomia, altera l’equilibrio psicologico.
La prevalenza del dolore varia in base alle diverse neoplasie: è più alta nelle forme tumorali solide come sono, per esempio, il tumore del pancreas (73 per cento), dell’ovaio (42 per cento) e del polmone (50 per cento), mentre è più bassa nelle forme ematologiche, quali i linfomi e le leucemie (5-15 per cento).
Indicatore della cultura di controllo del dolore oncologico è l’uso della morfina, che in Italia è ancora basso, nonostante il superamento delle precedenti limitazioni prescrittive (vedi il box 2). L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) caldeggia un precoce approccio palliativo, di cui è elemento essenziale la terapia del dolore.
Un trattamento adeguato del dolore oncologico è imprescindibile da una sua corretta valutazione quale indice sensibile della progressione del tumore: una sua diagnosi precisa può anticipare complicanze che potrebbero richiedere un intervento in urgenza. Essenziale è la misurazione dell’intensità del dolore percepito, per effettuare la quale sono facilmente applicabili in clinica oncologica le scale verbale-descrittiva, numerica e analogico-visiva. Occorre inoltre considerare la sede, i fattori che lo sollecitano o lo alleviano, l’irradiazione e il tipo di andamento nel tempo. In una quota di pazienti variabile dal 20 al 90 per cento si possono verificare episodi di breakthrough pain, dolore transitorio acuto, non controllato, di breve durata, che si instaura sul dolore di base stabile, controllato dalla terapia antalgica in corso. Il breakthrough pain si dice «incidente» quando è provocato da azioni volontarie, come camminare, cambiare posizione, oppure da azioni involontarie come la distensione intestinale o del tratto urinario.

BOX 1 | Tutte le strade dell’analgesia

Via sottocutanea (SC): si usa la morfina, che ha breve emivita e meno tossicità da accumulo. L’infusione avviene con ago butterfly di 25-27 gauge impiantato sottocute a livello toracico, addominale anteriore o della superficie esterna di braccio o coscia, se priva di edema o infiammazione. Uno stopcock a tre vie è utile per l’aggiunta di dosi extra di oppiodi o glucocorticoidi o metoclopramide. Esistono diversi tipi di infusori (pompe siringa,  elastomeriche, elettroniche) di simile efficacia. La via SC va evitata nei pazienti con coagulopatie o grave immunosoppressione. 
Via rettale: non esistono studi controllati sull’uso a lungo termine e vi è notevole variabilità  nell’assorbimento rettale degli oppioidi.
Via transdermica: controindicata nei pazienti con edema generalizzato è una valida alternativa alla via orale per pazienti che hanno disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, disfagia, malassorbimento), purché il dolore sia stabilizzato (Twycross 2003). L’assorbimento del farmaco (fentanyl-buprenorfina) dai sistemi transdermici ha una latenza di circa 12 ore; diminuisce con l’aumentare dello spessore cutaneo e aumenta con la febbre, durante l’estate o in vicinanza di fonti di calore; persiste dopo la rimozione del cerotto (reservoir cutaneo).
Quando la somministrazione sistemica è inefficace o scarsamente tollerata può essere una valida via di somministrazione quella spinale, epidurale o l’intratecale (Hanks 2001), che comporta l'inserimento per via chirurgica di una piccola pompa, a livello della vita, e di un catetere nel canale spinale. La pompa ha un serbatoio con una carica di farmaco della durata di diverse settimane, una porta di riempimento (tramite ago ipodermico) e un meccanismo che spinge il farmaco lungo il sottile catetere. Il sistema pompa-catetere eroga dosi controllate di farmaco  nello spazio intradurale del canale spinale.

Classificazione patologica

In base ai meccanismi fisiopatologici, il dolore é classificato come nocicettivo (somatico e viscerale), neuropatico e idiopatico. Il dolore da neoplasia pancreatica che affligge Carlo è di origine viscerale: può essere causato dall’infiltrazione diretta dei nervi pancreatici afferenti, dall’ostruzione delle vie pancreatiche con conseguente pancreatite, da un’occlusione biliare o da un’infiltrazione duodenale. Il dolore viscerale è profondo e mal localizzato; può essere accentuato dall’alimentazione e può essere crampiforme o urente e spesso associato a nausea e vomito, ad alterazione della pressione e del battito cardiaco.
Una volta effettuato il riconoscimento della qualità e quantità del dolore, si definisce la terapia antalgica più appropriata, facendo riferimento alla scala a tre gradini elaborata già nel 1986 dall’OMS: farmaci non oppioidi per dolore lieve, oppioidi per dolore lieve-moderato (vedi il box 2), oppioidi per dolore moderato-grave (vedi Occhio Clinico 1996; 10: 29). La terapia analgesica deve possedere alcuni requisiti fondamentali:

  • deve essere di somministrazione semplice a domicilio per il paziente stesso o i familiari;
  • deve prevenire l’insorgenza del dolore, per cui i farmaci devono essere assunti a orari fissi e non al bisogno (è consentita una somministrazione al bisogno di rinforzo);
  • deve essere personalizzata nei dosaggi e nella via di somministrazione, tenendo conto delle terapie concomitanti.

La morfina per via orale (sia a rilascio immediato, per titolarla, sia, poi, a rilascio ritardato) rappresenta, quindi, il farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore da cancro, perché è efficace, semplice da somministrare, relativamente poco costosa e ben tollerata: da una revisione sistematica Cochrane (Wiffen 2003) di 45 clinical trial per un totale di 3.061 pazienti, emerge un’incidenza di effetti collaterali intollerabili inferiore al 4 per cento. Se la via orale è la prima scelta, non si deve dimenticare che nel 50-70 per cento dei pazienti oncologici trattati con oppioidi si porrà la necessità, nel corso della malattia, di ricorrere a una via alternativa di somministrazione: le difficoltà ad assumere i farmaci per bocca può essere connessa alla progressione stessa della malattia o agli effetti collaterali di terapie: nausea, vomito, stipsi, confusione mentale o disfagia grave. Altre volte la somministrazione parenterale di oppioidi facilita una loro rapida titolazione nelle situazioni dolorose acute o per  una copertura analgesica con dosaggi elevati.
Oltre alle via menzionate nel box 1 della pagina precedente, esiste anche la possibilità della via l’intravenosa continua o a bolo (ma con intervalli di poche ore, data la breve emivita della maggior parte degli oppiodi) e della via intraorale: il fentanyl citrato in formulazione transmucosale orale (OTFC) è indicato per il trattamento del breakthrough pain, inducendo l’analgesia in 5-15 minuti con la quota assorbita a livello mucoso e durata d’azione di circa un’ora della maggior quota deglutita con la saliva (Coluzzi 2001).
In caso di insufficienza renale può essere somministrato il metadone (eliminazione fecale), il cui uso è, però, da riservarsi a palliativisti esperti, per le particolari caratteristiche farmacocinetiche (SIG 2000). Nel passaggio da una via di somministrazione a un’altra bisogna sempre tener conto delle dosi equianalgesiche, solitamente rapportate alla morfina orale.
La scelta del farmaco e della via di somministrazione deve essere fatta in relazione alle necessità, alle preferenze del paziente e al setting di cura (qualcuno, come Carlo, lavora ancora) o alle risorse disponibili.

terapia  adiuvante

Oltre ai farmaci oppioidi sono a disposizione farmaci che, pur non essendo abitualmente identificati come analgesici, in alcune situazioni cliniche possono contribuire in modo rilevante ad alleviare il dolore e a migliorare la qualità di vita del paziente. Essi sono definiti «adiuvanti» e possono essere distinti in quattro classi principali:

  • antidepressivi;
  • anticonvulsivanti;
  • corticosteroidi;
  • anestetici locali.

Trattandosi di farmaci che non hanno come indicazione primaria il sollievo dal dolore, possono sortire un effetto analgesico se ne è fatto uso non in maniera automatica, ma ragionando sui diversi meccanismi d’azione. La scelta dovrà cioè risultare da un’indagine sui meccanismi patogenetici del dolore, sulla coesistenza di altri sintomi e sulla consapevole applicazione delle conoscenze in campo farmacologico: sicurezza del farmaco, tossicità, interazioni con altre molecole.
L’azione indiretta dei corticosteroidi sul dolore si esplica riducendo il processo flogistico (attraverso l’inibizione della sintesi prostaglandinica) e l’edema perilesionale. Vi è quindi indicazione all’utilizzo di tali farmaci in corso di sindromi nocicettive viscerali (distensione di visceri, stati subocclusivi, infiltrazione di tessuti molli) come è quella di Carlo, affetto da dolore neoplastico pancreatico. Inoltre, i pazienti come lui presentano frequentemente un quadro di anoressia e cachessia tumorale che può talvolta beneficiare dell’effetto positivo degli steroidi sulla cenestesi.
Nella prospettiva di un approccio multidisciplinare al paziente dobbiamo considerare anche l’opportunità di ricorrere ad alcuni trattamenti che possono, insieme alla terapia farmacologia, portare a una riduzione della sintomatologia dolorosa e al miglioramento della qualità di vita. Nel paziente con neoplasia pancreatica può essere, per esempio, utilizzato il blocco del plesso celiaco, che, interrompendo l’innervazione nocicettiva del pancreas, consente una riduzione dell’intensità del dolore (nel 70-90 per cento dei malati), diminuzione del consumo di oppioidi e un miglioramento della qualità della vita.
Tutti questi interventi, modulati in un crescendo di possibilità terapeutiche palliative e assistenziali che accompagnano il paziente dalla diagnosi fino alla fase terminale, sono disponibili dove lo sviluppo della rete di cure oncologiche e palliative ha raggiunto un livello di maturità e richiedono l’integrazione delle competenze e delle capacità degli specialisti e del medico di medicina generale.

BOX 2 | La medaglia ha un retro?

oppiacei in europaL’Italia, nel 2006, si è piazzata al penultimo posto in Europa per consumo pro capite di oppioidi: 0,50 euro contro i 7 della Germania. 
Eppure gli effetti avversi di questi farmaci, di efficacia dimostrata, sono contenuti. La dipendenza da oppioidi è poco frequente e la tolleranza è lenta a verificarsi: quasi sempre la necessità di incrementare la dose è la conseguenza della progressione della malattia. Nausea, vomito, sedazione, euforia tendono a diminuire col tempo. La depressione respiratoria è l’effetto collaterale più grave, ma è rara nella pratica clinica. La stipsi è quello più frequente e va prevenuta, con l’assunzione di fibre, liquidi e con un trattamento profilattico di associazione di un lassativo con un ammorbidente delle feci.   

Le difficoltà dei minori

Gli oppiacei per dolore lieve-moderato possono presentare un effetto tetto: aumentando la dose oltre una certa soglia non aumenta l’efficacia, ma solo gli effetti indesiderati. La codeina viene utilizzata nel range 90-240 mg/dì, oltre al quale si suggerisce di procedere con oppioidi più efficaci.  E’ disponibile in compresse in associazione con il paracetamolo, il cui impiego è limitato  dalla tossicità epatica di quest’ultimo (>4 g/dì).

Bibliografia

  • Coluzzi PH et al. Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulfate immediate release (MSIR). Pain 2001; 91: 123.
  • Del Favero A. Oppiacei. Prevenzione e trattamento degli effetti indesiderati. Informazioni sui farmaci 2004; 28: 40.
  • Hanks GW et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84: 587.
  • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of Pain in Patients with Cancer. SIGN Publication 2000; 44.
  • Twycross RG in Wall PD et al. Textbook of pain. Oxford: Churchill Livingstone, 2003.
  • Wiffen PJ et al. Oral morphine for cancer pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4.

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