Un progetto concreto al via: la medicina generale del territorio

<p class="firma"><b>Sergio Bernabè</b><br />Medicina generale<br />Pianezza (Torino)</p><p class="sommario">A Pianezza è stato avviato uno dei primi tentativi per dare corpo alle unità di medicina generale, un nuovo assetto lavorativo da tempo indicato tra gli obiettivi futuri della professione medica.</p><p class="sottotitolo">Premessa: L’Unità di medicina generale</p><p>Da tempo istituzioni, società scientifiche e formazioni sindacali, propongono l’organizzazione di gruppi sanitari territoriali provvisoriamente indicati con il nome di unità di medicina generale (UMG), con l’intento di garantire immediatezza, continuità, efficacia e prossimità territoriale per l’ assistenza primaria ai bisogni di salute dei cittadini.<br />Lo scenario professionale che si prospetta, quindi, in Italia per la medicina generale di territorio nei prossimi anni è quello delineato nel box 1. L’UMG fornisce prestazioni ambulatoriali e domiciliari di diagnosi, cura e prevenzione rivolte sia al singolo, sia a popolazioni omogenee per particolari patologie croniche o condizioni di rischio. Nel secondo caso, le prestazioni, pur essendo rivolte alla singola persona, vengono offerte, previa l’acquisizione del consenso individuale, nel contesto di ambulatori (o assistenze domiciliari) orientati (AmO) a specifiche patologie croniche o fa attori di rischio. L’UMG fornisce inoltre alla popolazione assistita informazione sanitaria di qualità controllata; ricerca l’efficienza e l’efficacia delle sue prestazioni attraverso un costante monitoraggio su indicatori di processo e indicatori di esito.<br />La formazione continua delle professionalità presenti nell’UMG viene attuata attraverso un programma di sviluppo professionale continuo, individuale e di gruppo, che tiene conto degli interessi professionali individuali, delle esigenze dell’UMG e della popolazione assistita costituendo nella ricerca e pratica il suo metodo di lavoro. L’UMG è sede di tirocinio pre e post laurea, sede di stage per master di specializzazione in ambito medico e infermieristico e sede di esame di abilitazione professionale per la medicina generale.<br />Le UMG stilano bilanci annuali preventivi e consuntivi sia di attività che economici.</p><p class="AMbox"><b>BOX 1 | L’unità di medicina generale</b><br /><br />Gli ultimi accordi nazionali e regionali per la medicina generale e la pediatria di libera scelta, hanno incentivato la medicina in associazione, in rete, in gruppo e sancito l’obbligo di riunirsi in equipe di assistenza territoriale (EAT). Nelle unità di medicina generale (UMG) affluiscono i medici di famiglia e quelli di continuità assistenziale di un medesimo territorio, attivando una rete assistenziale sanitaria continuativa ambulatoriale (per 12 ore) e domiciliare (per 24 ore) integrata con:<br />- gli specialisti ambulatoriali <br />- il dipartimento di cure primarie del distretto;<br />- il servizio di emergenza territoriale 118;<br />- gli ospedali;<br />- le strutture di lungodegenza;<br />- i servizi di riabilitazione;<br />- i servizi socio-assistenziali.</p><p class="sottotitolo">Progetto applicato al territorio</p><p>Sei medici partecipanti all’equipe di assistenza territoriale (EAT) di Pianezza (vedi box 2), riuniti in medicina di gruppo, hanno scelto un assetto professionale che consente loro di sviluppare e realizzare una prima unità di medicina generale e un gruppo di cure primarie.<br />La necessità di una gestione contabile e fiscale degli immobili in locazione, delle utenze, del materiale di consumo, del personale infermieristico e di segreteria in regola con quanto previsto dalle leggi attuali dello Stato, rende impossibile la pratica di tale forma associativa senza il contributo di una società di servizi. <br />La medicina di gruppo è caratterizzata da:</p><ul><li>una sede unica con un numero di studi pari ad almeno la metà dei medici che formano il gruppo;</li><li>l’utilizzo di supporti tecnologici e strumentali, di personale di segreteria, di personale infermieristico comune;</li><li>un sistema informativo comune dotato di una cartella clinica condivisibile, supportata da un sistema informatico con architettura di rete, capace di integrarsi con la rete informatica dell’ASL di riferimento.</li></ul><p>Questo articolato assetto organizzativo rende possibile:</p><ul><li>lo sviluppo e l’implementazione di progetti di inserimento di medici di continuità assistenziale e giovani medici, il progetto di percorsi professionali e di carriera all’interno dell’UMG, la programmazione;</li><li>differenti modalità di remunerazione per le attività e servizi offerti dall’UMG.</li></ul><p>Le potenzialità di questo assetto professionale di intervento si articola su due campi di azione: quello tradizionale individuale e quello nuovo popolazionale.</p><p class="sottotitolo">Dati di attività</p><p>In base ai dati raccolti da chi scrive dal luglio 2004 al luglio 2005 per una ricerca tuttora in corso (il progetto LiMe: linguaggio in medicina, vedi Occhio Clinico 2006; 6: 31), ciascun assistito ha avuto con il suo medico una media di circa 6 contatti l’anno, prevalentemente di tipo clinico individuale.<br />Si può quindi approssimare che gli 8.105 iscritti ai sei medici aderenti al gruppo determineranno un carico di 27 ore di lavoro clinico per il collega con 1.002 scelte e 40 ore per i medici con 1.500 scelte. L’80 per cento dell’attività è su appuntamento e il 20 per cento è ad accesso libero per:</p><ul><li>urgenze mediche;</li><li>prescrizioni urgenti;</li><li>controllo dell’INR per i pazienti in terapia anticoagulante orale;</li><li>controllo del peso nei pazienti in dietoterapia;</li><li>certificazione INPS per patologie minori;</li><li>correzione di errori amministrativi nelle prescrizioni precedenti;</li><li>richieste, attraverso il servizio di posta interna allo studio, di prescrizioni croniche e accertamenti programmati, soddisfatti entro le 24 ore successive.</li></ul><p>A queste voci si devono aggiungere le seguenti altre attività svolte dal personale della medicina di gruppo:</p><ul><li>gestione di piani terapeutici, comunicazioni con l’ASL, preparazione di relazioni esplicative, archiviazione, recupero e consultazione di documenti amministrativi;<br /></li><li>riunioni mensili per l’organizzazione e lo sviluppo professionale del gruppo;<br /></li><li>auto formazione;<br /></li><li>progettazione e preparazione di eventi formativi per il gruppo, per il personale del gruppo e per l’Azienda sanitaria locale;<br /></li><li>tutorship di studenti di medicina, specializzandi in medicina generale, esaminandi dell’esame di Stato di abilitazione alla professione e del master universitario in infermiere di famiglia;<br /></li><li>preparazione di seminari universitari connessi alle diverse tutorship;<br /></li><li>progettazione, sviluppo, realizzazione e monitoraggio degli ambulatori dedicati con relativa relazione scritta;<br /></li><li>progettazione, sviluppo e realizzazione della funzione di osservazione epidemiologica e di quality assurance;<br /></li><li>progettazione, gestione e amministrazione del sistema informativo e dei sistemi di rete;<br /></li><li>gestione, amministrazione e sviluppo della società di servizi a supporto del lavoro di gruppo;<br /></li><li>ricerca.</li></ul><p class="AMbox"><b>BOX 2 | Geografia clinica</b><br /><br />Pianezza è un comune della prima cintura di Torino ed è componente territoriale (insieme al Comune di Druento) del Sub-distretto 5 dell’ASL 6 del Piemonte e insieme al Sub-distretto 3 (Comune di Venaria) del Distretto 2 della medesima ASL. Il Comune conta (a inizio 2007) 12.504 abitanti, su una superficie di 16,5 kmq (758 ab/Kmq contro gli 8.593 ab/Kmq di Torino della fine del 2000). Sul suo territorio operano 9 medici di medicina generale e 2 pediatri di libera scelta e 2 medici di continuità assistenziali, che operano in entrambi i comuni. <br /> [Elaborazione dati Ufficio di statistica del Comune di Torino e Ufficio Anagrafe Comune di Pianezza]</p><p class="sottotitolo">Priorità della medicina generale a Pianezza</p><p>Le priorità individuate dai medici di famiglia aderenti alla medicina di gruppo sono le seguenti:</p><ul><li>l’area del rischio cardiovascolare;</li><li>l’adesione ai programmi di screening oncologici attivi a livello regionale;</li><li>l’assistenza e le cure palliative domiciliari;</li><li>gli interventi mirati a persone in condizione di fragilità e con difficoltà di accesso al Servizio sanitario;</li><li>la vaccinazione antinfluenzale; </li><li>l’informazione/educazione sanitaria della popolazione in sintonia con le priorità indicate sopra;</li><li>l’attività consultoriale famigliare;</li><li>l’osservazione epidemiologica dei bisogni espressi, delle soluzioni fornite, dei risultati osservati e dei rimedi adottati in caso di anomalie.</li></ul><p>Questi temi sono stati individuati come prioritari anche dalle ultime linee di indirizzo della Regione Piemonte.<br />Si sta valutando inoltre la possibilità di condividere con il Consorzio intercomunale dei servizi socio-assistenziali una sede fisica con l’intento di attivare un processo di integrazione e di razionalizzazione dei percorsi burocratici e amministrativi necessari ai diversi interventi.</p><p class="sottotitolo">Rischio cardiovascolare</p><p>Le prevalenze attese per i fattori di rischio e le patologie cardiovascolari (3.816 ipertesi, 477 diabetici, 4.041 ipercolesterolemici, 1.809 fumatori, 1.206 obesi, e 5.472 persone inattive), attribuiscono all’area clinica cardiovascolare una quota consistente dei contatti con il medico. <br />E’ possibile ipotizzare una popolazione interessata, per gradi diversi di rischio, prossima al 40 per cento di quella adulta totale: a Pianezza circa 3.200 persone, con almeno tre contatti l’anno per medico, che effettuano circa 13.000 contatti annuali. <br />L’organizzazione di un AmO dedicato è dunque ampiamente motivato. <br />Il gruppo ha ideato un progetto di intervento denominato PRIPAC, accolto dall’ASL 6 come progetto aziendale cui viene riconosciuta una priorità di intervento assoluta nel territorio di Pianezza per:</p><ul><li>la rilevanza numerica a livello di ASL dei casi attesi, degli eventi e dei casi evitabili attraverso prevenzione e trattamenti adeguati;</li><li>l’elevato costo umano e sociale complessivo per le patologie e complicanze connesse;</li><li>la consistenza delle prestazioni di secondo livello che il follow up comporta, la loro influenza sulle liste di attesa e la necessità di una loro razionalizzazione sulla base di protocolli EBM;</li><li>la possibilità della razionalizzazione delle terapie necessarie;</li><li>la possibilità di verifica nel breve, medio e lungo periodo dell’efficacia ed efficienza i processi ed esiti clinici attuando una funzione di osservazione epidemiologica territorialmente ben definita.</li></ul><p class="sottotitolo">Intenzioni del progetto</p><p>Il progetto UMG di Pianezza rappresenta la realizzazione pratica di una profonda trasformazione concettuale (della cui base teorica si parlerà approfonditamente sul prossimo numero di Occhio Clinico). L’ambito maggiormente critico della medicina generale è la distanza tra le priorità dell’agenda del medico rispetto alle urgenze dell’agenda del paziente. Spesso, ciò che disturba quest’ultimo viene considerato irrilevante dal curante e di ciò che per il clinico è essenziale, il malato non scorge la consistenza. Imprevedibilità, pluralità e impellenza dei bisogni creano una situazione confusa che non sempre permette di stabilire con chiarezza la priorità degli argomenti e causa riluttanza nell’adesione alle proposte terapeutiche, fino al punto da rendere difficoltose, inefficienti e inefficaci le azioni volte a governare le patologie croniche, secondo i dati più accreditati. La sfida consiste nel mantenere due differenti ambiti, uno dei quali totalmente dedicato a gruppi omogenei per patologie e l’altro alle necessità del singolo, attenendosi in entrambe le situazioni, all’atteggiamento esplicativo naturalistico darwiniano, che considera gli individui specificamente diversi e mantiene in primo piano le variazioni individuali.</p><p class="sottotitolo">Obbiettivi</p><p>L’AmO cardiovascolare ha come obbiettivi:</p><ul><li>identificazione di ipertesi/diabetici/ipercolesterolemici anche border-line e stratificazione del rischio CV; </li><li>adeguamento dei trattamenti e dei follow-up ai gold standard previsti dalla EBM;</li><li>riduzione dei danni d’organo (cecità, insufficienza renale, coronaropatia), degli eventi critici e dei ricoveri;</li><li>incremento e miglioramento dell’accesso alla terapia anticoagulante orale per la FA; </li><li>riduzione dell’obesità e del fumo;</li><li>promozione dell’attività fisica;</li><li>riduzione delle liste di attesa per accertamenti e/o interventi di secondo livello;</li><li>semplificazione dell’iter per ottenere l’esenzione dal ticket e per ottenere ausili e presidi per i danni d’organo permanenti.</li></ul><p>Il progetto di trasformazione della medicina di gruppo in Unità di medicina generale integrata a costituire il Gruppo di cure primarie in atto a Pianezza può essere ritenuto coerente con i piani di sviluppo sociosanitari nazionali, regionali e locali, poiché orientato all’integrazione organizzativa e funzionale tra i componenti dell’UMG con livelli organizzativi dell’ASL. </p>