Mal di montagna

Simonetta Pagliani
Medicina generale
Milano 

Si chiama mal di montagna la sindrome conseguente al mancato adattamento alla ridotta pressione parziale di ossigeno ad altitudini superiori ai 3.000 metri sul livello del mare, argomento non più ignoto negli ambulatori di pianura.

Il caso Mr Livingstone, I suppose
Non è una novità che il medico di famiglia (mancassero i motivi per riempirgli l’ambulatorio), ha ora a che fare anche con la prevenzione e la cura di patologie «da turismo»: gente che prende l’ascensore per andare al secondo piano e la macchina per portare i bambini alla scuola materna di quartiere, al momento di pianificare le vacanze scopre in sé la vena dell’esploratore.
Il mondo diventa il suo pascolo e vi si aggira incurante di anofeli, faide tribali, qaedisti e condizioni climatiche estreme.
Non sono quindi rimasto troppo sorpreso di trovare, nel quarantaseienne Alessandro B, un adepto del trekking sotto le mentite spoglie (blazer) dell’impiegato: quest’estate, si è riproposto di andare e tornare dalla parte opposta del globo, adattarsi alla quota e, infine, percorrere, zaino in spalla, un passo di 5.000 m di altitudine, sulla strada dal Tibet al Nepal. Il tutto in nove giorni.
Durante la notte nel campo tendato a quota 4000, raggiunto in jeep, gli è stato impossibile dormire, per un fastidioso  stato di eccitazione, seguito da un gran mal di testa e nausea, nonostante avesse assunto un diuretico  per prevenire tali disturbi. La cefalea gli è durata per tutto il giorno seguente, per poi attenuarsi e sparire con la discesa verso valle.
Naturalmente, non era partito del tutto ignaro dei potenziali rischi, ma aveva deciso di correrli; a posteriori, poi, le emozioni date dal viaggio sono state così profonde da indurlo a consultarmi per avere consigli per prevenire il mal di montagna nei suoi prossimi (e sicuri) giri sul tetto del mondo.

L’ISMM (International Society for Mountain Medicine) distingue la quota in:
* alta (da 1.500 a 3.500 m)
* molto alta ( da 3.500 a 5.500 m)
* estrema (sopra i 5.500 m)
In pratica, non si riscontra mal di montagna al di sotto dei 2.800 m di altitudine (vedi il box 1). Possono esserne colpiti non solo gli escursionisti o gli alpinisti, ma anche coloro che arrivano direttamente in aereo in città poste ad alta quota (La Paz, 4000 m; Cusco, 3360 m; Lhasa, 3650 m.  slm).
Oltre alla quota raggiunta, contribuiscono all'incidenza e alla gravità del mal di montagna la suscettibilità individuale, la rapidità dell’ascensione e lo sforzo fisico prodotto.
Un quarto delle persone che salgono ad alta quota con mezzi veloci sviluppano, dopo 6-18 ore,  un mal di montagna acuto, con mal di testa, nausea, vomito e debolezza muscolare.
Perdurando il soggiorno alla stessa altitudine, diventano sub acuti sintomi come stanchezza fisica e mentale, mal di testa, senso di peso toracico e dispnea, insonnia, anoressia, colorito cianotico ed epistassi. Tali disturbi possono andare scemando oppure cronicizzarsi, a seconda delle condizioni cliniche di base dell’organismo. Nei casi gravi, la cefalea refrattaria a ogni analgesico, la fiacchezza e la difficoltà a muoversi e a mantenere l’equilibrio sono espressione di un edema cerebrale (High-altitude cerebral edema, HACE). Possono esserci confusione, cambi di comportamento o letargia e atassia (perdita di coordinazione motoria), simili a quelli dell’ubriacatura da alcol.
Dopo qualche giorno di una salita rapida fino a 4.000 m. di altitudine, in una proporzione inferiore al 5% dei soggetti esposti può comparire edema polmonare (High-altitude pulmonary edema, HAPE), che si manifesta con cianosi, tosse secca, difficoltà di respirazione ed emissione di un secreto schiumoso o rosato (emoftoe).

L’acclimatazione è meglio dei farmaci
Sia perché l’attività fisica dovrebbe essere fatta assecondando le possibilità dell’organismo e non alterandole con i farmaci, sia perché non esistono farmaci senza effetti collaterali e senza rischi di impiego, il miglior modo per evitare il mal di montagna è l’acclimatazione, che non è sostituibile con la preparazione atletica a livello del mare.
La regola aurea è «cammina (o scala) in alto e dormi in basso»: bisognerebbe non salire più di 300 metri al giorno per dormire e prevedere un giorno di riposo ogni 1.000 m. superati.
Si può poi migliorare l’ipossia con particolari tecniche respiratorie: una di esse, di derivazione yoga, consiste nell’effettuare 4 atti inspiratori e 6 espiratori al minuto, di dieci secondi ciascuno.
Se, nonostante l’acclimatazione lenta, compaiono i sintomi di mal di montagna, bisogni evitare ulteriori ascese e, se essi peggiorano, l'unica vera cura è quella di trasportare il malato ad altitudini più basse, se necessario anche di notte, senza aspettare il mattino, a meno che si disponga di una sacca iperbarica portatile di Gamow in cui introdurlo; si tratta di una sacca stagna che viene portata, attraverso un pompa manuale, a una pressione che simula un’altitudine di 1.500 metri più bassa. 
Vi è un folto repertorio di farmaci da impiegare contro il mal di montagna o l’edema polmonare, cui, purtroppo, molte volte fanno ricorso coloro che non intendono rinunciare a raggiungere luoghi ad altitudini elevati pur non disponendo del tempo necessario a un’acclimatazione corretta:
acetazolamide: inibisce l’anidrasi carbonica nel rene, aumentando l’eliminazione di bicarbonato di sodio e acqua con le urine; l’acidosi metabolica così indotta migliora i disturbi da ipossia. Inoltre, il farmaco blocca la vasocostrizione polmonare ipossica e il passaggio extravasale di fluidi. Va assunto alla dose di 250 mg bis in die, cominciando dal giorno precedente il raggiungimento dell’alta quota. Può dare reazioni allergiche.
desametazone ad alte dosi: ha efficacia profilattica sul mal di montagna e sull’edema polmonare da altitudine se iniziato 2 giorni prima della salita,. Il possibile meccanismo d’azione è legato al riassorbimento dei liquidi alveolari, all’aumento della disponibilità di ossido nitrico, potente vasodilatatore e alla protezione dell’endotelio. Tra i noti effetti avversi da steroidi, non va dimenticata l’euforia, che potrebbe avere un effetto dopante, spingendo il soggetto a ritenersi acclimatato quando non lo è.
nifedipina: calcio antagonista, dilata i vasi del circolo periferico e polmonare; viene usata come prima scelta nella profilassi e nel trattamento dell’edema polmonare acuto d’alta quota (HAPE). Gli effetti avversi sono tachicardia, iperpotassiemia, vampate di calore, edemi malleolari e vertigini.
inibitori della 5 fosfodiesterasi, sildenafil e tadalafil: utili per il trattamento dell’edema polmonare acuto, riducono l’ipertensione polmonare e proteggono la membrana alveolo capillare, evitando il passaggio di liquidi nell’interstizio.
teofillina: inibitore della fosfodiesterasi, migliora il sonno d’alta quota riducendo il respiro periodico e la pressione polmonare; effetti secondari sono tachicardia e tremori
salmeterolo: ha dimostrato di aumentare l’eliminazione di liquidi dagli alveoli, ma la sua efficacia sembra inferiore a quella di desametazone e di sildenafil
sumatriptan: vasocostrittore cerebrale, ha efficacia nella prevenzione del mal di montagna.

Bibliografia
Bartsch P et al. Acute mountain sickness: controversies and advances. High Alt Med Biol 2004; 5: 110.
Camanni E. Mal di montagna. Torino: Vivalda & CDA , 2005.
Donegani E. Come prevenire il mal di montagna. La rivista CAI Sett-ott. 2008.
West JB.  American College of Physicians; American Physiological Society. The physiologic basis of high-altitude diseases. Ann Intern Med 2004; 141: 789.

Box 1 Per aspera ad astra
La salita ad altitudini elevate comporta alcune modifiche fisiologiche:
-iperventilazione
-fiato corto durante l’esercizio fisico
-modifiche del respiro durante il sonno
-risvegli frequenti
-poliuria e pollachiuria
La percentuale di ossigeno disciolta nella miscela d’aria che si respira (21%)  in alta montagna è la stessa che a livello del mare, ma la pressione parziale di ossigeno si riduce con l'aumentare della quota e il decremento di pressione atmosferica fa sì che ciascun atto respiratorio faccia inalare meno molecole di ossigeno. L’iperpnea è quindi un meccanismo compensatorio, che, però, non riesce a mantenere l’ossiemia a livelli normali, tanto meno se si fa uso di sostanze che danno una depressione respiratoria, come l’alcol. La maggior parte dei sintomi non è legata all’ipossiemia, ma all’ipocapnia, che determina aumento del pH ematico, con alcalosi. L’iperventilazione comporta, infatti, un decremento nel sangue di biossido di carbonio (meno propriamente detto anidride carbonica), con cessazione del segnale di induzione dell’atto respiratorio al cervello (il segnale dato dall’ipossiemia è più debole e interviene per ultimo). Se ciò non riveste molto importanza quando si è svegli e la respirazione è un atto conscio, durante la notte la carenza di impulsi alla respirazione dà luogo a un respiro periodico che consiste in cicli di respiri normali che progressivamente rallentano fino a cessare (fino a 15 secondi), per poi riprendere accelerati. Questa modalità di respirazione, che migliora con l’acclimatazione, ma che si risolve solo con la discesa,  provoca ansia qualora il soggetto si svegli:
-nel momento in cui cessa di respirarenel periodo di successiva iperventilazione (timore di essere in edema)
-nel momento in cui un compagno di viaggio non sta respirando
Altri possibili meccanismi di ossigenazione compensativa alle quote elevate sono l’aumento dell’ematocrito e l’aumento della diuresi. Per evitare la disidratazione conseguente (peggiorata dall’emissione di vapore con i frequenti atti respiratori) occorre bere molta acqua (2 litri al giorno).

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