La doppia malattia

Naga Associazione Volontaria di Assistenza Socio-Sanitaria e per i Diritti di Cittadini Stranieri, Rom e Sinti

Indagine sulla (non) applicazione della normativa sanitaria per i cittadini stranieri irregolari a Milano.

La legge italiana considera la salute un diritto inalienabile dell’individuo, in accordo con quanto stabilito dalla Dichiarazione Universale dei Diritti Umani del 1948 (art.25), fatta propria dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) con la dichiarazione di Alma-Ata del 1978.
In coerenza con questi principi, in Italia, l’accesso alle cure è garantito anche per gli immigrati privi di permesso di soggiorno, secondo l’articolo 35 del Decreto Legislativo n. 286 del 1998, il cui decreto di attuazione prevede che allo straniero, a prescindere dalla sua condizione giuridica, siano riconosciuti i diritti fondamentali della persona umana.
Nello specifico, secondo l’art.35 “uno straniero potrà comunque usufruire delle cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti o essenziali, ancorché continuative” utilizzando il codice Straniero Temporaneamente Presente (STP), come previsto dal decreto attuativo della legge. Oltre al codice STP la legge, per rendere effettivo il godimento del diritto alla salute, prevede il cosiddetto “principio di non segnalazione”, ovvero, al comma 5, l’articolo spiega che  “l’accesso alle Strutture Sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano”.
Il codice STP viene assegnato dalle Strutture Sanitarie, pubbliche o private convenzionate, riconosciuta l’urgenza o l’essenzialità della patologia. Per cure essenziali si intendono “le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche relative a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggior danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti)”.
Relativamente alla gestione del codice STP il decreto di attuazione della legge 286/1998 prevede (art. 43, comma 3) che “le Regioni individuano le modalità più opportune per garantire che le cure essenziali e continuative possano essere erogate nell’ambito delle strutture della medicina del territorio o nei presidi sanitari, pubblici o privati accreditati, strutturati in forma poliambulatoriale, od ospedaliera, eventualmente in collaborazione con organismi di volontariato”. 
Per quanto riguarda i neo-comunitari bulgari o rumeni è prevista l’erogazione del codice CSCS parificabile al codice STP.

Un’indagine della Caritas di Roma, promossa e finanziata dal Ministero della Salute sotto l’egida dell’Istituto Superiore di Sanità, ha rilevato la persistenza in tre regioni italiane (Lombardia, Basilicata e Calabria) di un livello non adeguato di assistenza agli immigrati irregolari, che viene erogaata solo dal pronto soccorso o da ambulatori di volontariato non convenzionato, comunque senza una direttiva regionale che uniformi l’assistenza e garantisca livelli assistenziali adeguati.
In Lombardia non sono stati istituiti ambulatori territoriali od ospedalieri per la cura degli stranieri irregolarmente presenti, né è stata data loro la possibilità d’iscrizione automatica negli elenchi dei medici di medicina generale, come accade in altre Regioni. Anche per quanto riguarda la situazione dei neo-comunitari sono stati verificati un rilascio e una gestione disomogenea del codice CSCS.
I cittadini stranieri irregolari residenti in Lombardia sembrano, dunque, riscontare grandissime difficoltà nell’accesso alle cure mediche di base.
Il Naga, associazione di volontariato laica e apartitica di assistenza socio-sanitaria e per i diritti di cittadini stranieri, Rom e Sinti) costituitasi a Milano nel 1987, garantisce, con i suoi oltre 300 volontari, assistenza sanitaria, legale e sociale gratuita a cittadini stranieri irregolari e non, richiedenti asilo, rifugiati e vittime della tortura, Rom e Sinti, oltre a portare avanti attività di formazione, documentazione e lobbying sulle istituzioni.  
L’ambulatorio medico del Naga di Milano, basato sul volontariato e non convenzionato, svolge circa 15.000 visite mediche annue.
I volontari del Naga hanno varie formazioni e professionalità; circa la metà di loro è costituita da operatori sanitari qualificati (medici, infermieri, psicologi, psichiatri).
L’Associazione non si pone in alternativa o in concorrenza con i servizi sanitari pubblici, né desidera deleghe nell’ambito di un settore che rientra tra le funzioni preminenti dello stato sociale; si propone, anzi, di estinguersi, come inevitabile conseguenza dell’assunzione concreta e diretta delle sue funzioni da parte di organismi pubblici.
Poiché il NAGA crede che il livello di accesso alle cure per i cittadini stranieri possa essere inteso come un termometro del grado di accoglienza e civiltà di un territorio, ha svolto una propria indagine in Lombardia, per :

  • verificare l’applicazione delle legge 286/1998 a Milano.
  • analizzare la prassi delle singole strutture sanitarie in relazione all’erogazione del codice STP e all’accesso alle cure per i cittadini stranieri irregolari.

Metodo di indagine

Da metà novembre 2010 a metà marzo 2011, tredici medici volontari del Naga, durante 560 visite ambulatoriali, hanno compilato un questionario di rilevazione dell’erogazione e dell’utilizzo del codice STP da parte delle strutture sanitarie. Quando il paziente non era in possesso del codice STP, il medico ha inviato il paziente a farne richiesta presso una delle strutture sanitarie di Milano con un apposito modulo, oppure lo si è direttamente accompagnato.
Tra i pazienti si è riscontrata un netta prevalenza di uomini (77,34%); l’età media era di 37, 2 anni
(il 50% del campione aveva non più di 35 anni).
Le nazionalità maggiormente rappresentate erano: Egitto (157 pazienti); Marocco (59), Senegal (23), Sri-Lanka (22), Bangladesh (16), Tunisa (15), Romania (14) e Perù (13).
Il 25,87  dei pazienti conosceva l’italiano in modo insufficiente.
Le malattie prevalentemente riscontrate erano quelle dall’apparato  osteomuscolare, respiratorio e gastroenterico.
Pronto soccorso: 23 pazienti hanno avuto un accesso al pronto soccorso nel periodo immediatamente precedente la visita: a 3 di loro non è stato assegnato il codice STP; a 15 è stato assegnato, ma non sono stati informati sul significato e sull’uso del codice e non state fatte loro impegnative per le visite di controllo o per l’acquisto di farmaci.
Solo per 5 pazienti il problema sanitario è stato gestito fino alla sua conclusione, con assegnazione del codice STP e di impegnativa per le visite di controllo e per l’acquisto di farmaci.
Risoluzione in loco: In 455 casi, il medico volontario Naga ha risolto il caso nell’ambito della visita, e il paziente non è stato inviato o accompagnato presso per l’ottenimento del codice STP.
Patologie con richiesta di STP: tra i 560, 82 pazienti, affetti da patologie rilevanti o cronico evolutive quali ipertensione arteriosa, asma, diabete, discopatia, sono stati inviati presso le strutture sanitarie pubbliche o le strutture private convenzionate più vicine alla loro abitazione, con richiesta scritta del medico del Naga per l’assegnazione del codice STP.
In 31 casi il codice STP è stato assegnato e gestito dall’ospedale, con rilascio dell’impegnativa per le visite di controllo e/o l’acquisto di farmaci.
In 19 casi il codice STP è stato assegnato, ottemperando formalmente alla richiesta del medico del Naga, ma al paziente non sono state fatte impegnative per visite di controllo successive e per l’acquisto di farmaci, vanificando il possesso del codice.
In 21 casi è stata rifiutata l’assegnazione del codice STP.
Per 11 casi l’esito dell’invio è ignoto in quanto non è stato più possibile rintracciare il paziente.
Escludendo gli 11 pazienti che non è stato più possibile rintracciare, complessivamente il codice STP è stato richiesto dal Naga o assegnato in pronto soccorso prima della visita al Naga, per 94 pazienti (16,7% del totale). A 58 di questi (61,6%) il codice STP è stato negato o è stato assegnato e non utilizzato.
In particolare, 5 pazienti affetti da recente frattura dimessi dal pronto soccorso non hanno ricevuto indicazioni su dove effettuare le radiografie di controllo e la rimozione del gesso; 3 pazienti affetti da ipertensione arteriosa, 3 da asma, 3 da diabete, 3 da cardiopatie rilevanti, 2 da patologia tiroidea (ipotiroidismo e gozzo multi nodulare), 2 da epilessia, 2 da prostatite cronica, 1 da epatite cronica C, 1 da importante linfadenopatia di natura non definita hanno potuto accecedere solo alle organizzazioni di volontariato, che però non dispongono delle attrezzature diagnostiche adeguate a patologie di questa portata.
Accompagnamento: tra i 560 pazienti visitati, sono stati effettuati 13 accompagnamenti per casi particolarmente gravi e per verificare lo svolgimento delle procedure STP in ospedale.
Gli esiti positivi, ovvero i casi in cui è stato assegnato il codice STP e rilasciate le impegnative per visite di controllo e/o farmaci sono stati 6, per 4 dei quali però è stata decisiva la presenza dell’accompagnatore. 
In 7 casi l’esito è stato invece negativo: in 4 casi il codice STP non è stato assegnato, in 2 casi è stato assegnato, ma non sono state rilasciate impegnative per viste di controllo e/o farmaci e in 1 caso il codice STP è stato assegnato, ma non è stato comunicato al paziente, malgrado la richiesta dell’accompagnatore.
La disparità di esito dipende dal fatto che l’accreditamento del modulo del NAGA, al posto della ricetta su modulo regionale (alla quale però in assenza di codice, lo straniero non ha diritto!) da parte degli ospedali è stato discrezionale.

Nella tabella sono sintetizzati i risultati degli accompagnamenti.

DiagnosiStruttura Sanitaria Esito
diabete tipo primo Fatebenefratelli negativo
insufficienza mitralica Fatebenefratelli negativo
controllo terapia anticoagulante Fatebenfratelli positivo
sarcoidosi Fatebenefratelli positivo
proctorragia Sacco negativo
diarrea cronica Sacco positivo
calcoli renali S.Carlo negativo
sospetto ulcera gastroduodenale S. Carlo positivo
epilessia Niguarda positivo
epatite Cronica C Niguarda positivo
nodulo tiroideo S.Paolo negativo
lombosciatalgia CTO negativo
sospetto di tumore addominale San Raffaele negativo

La prassi dei singoli ospedali: presso gli ospedali Policlinico, San Paolo, Niguarda e Fatebenefratelli si è potuto registrate un atteggiamento oscillante tra la piena cura e il rifiuto del paziente immigrato irregolare.
Per quanto riguarda, invece, gli ospedali San Raffaele e Centro Traumatologico Ortopedico (CTO), dai nostri dati emerge un atteggiamento di completa chiusura. Di fatto l’accesso per i cittadini stranieri presso queste strutture sembra quasi impossibile e ciò è avvenuto sia a seguito degli invii dei pazienti con i moduli d’invio del Naga sia in caso di accompagnamento. Dopo alcuni casi di rifiuto i medici volontari dell’associazione hanno deciso di non inviare più pazienti presso queste strutture.
Infine, per quanto riguarda l’ospedale San Carlo, pur avendo riscontrato un’ottima attenzione in materia tra il personale amministrativo, si rileva che il codice STP viene assegnato oltre che presso il Pronto Soccorso, anche in un ufficio scarsamente accessibile all’utenza straniera.
Per questa situazione, oltre a una generalizzata mancanza d’informazione e in alcuni casi anche a una deliberata non applicazione della normativa vigente, compare come fattore determinante la carenza di direttive regionali precise e vincolanti.
Si rileva, inoltre, che anche quando il paziente ottiene il codice STP non ha, in pratica, la possibilità di utilizzarlo perché la Regione non ha istituito gli ambulatori di medicina di base per i cittadini stranieri irregolari, previsti dalla legge 286/1998.
In sintesi, a Milano, a causa di una prassi disomogenea e di una parziale disapplicazione della normativa, l’erogazione e la gestione del codice STP è inefficiente ed inefficace e comporta una parziale e grave esclusione dal godimento del diritto alla salute per i cittadini stranieri irregolari bisognosi di cure: persone affette da patologie anche gravi, o potenzialmente gravi, quali diabete, ipertensione, malattie endocrine, asma, epilessia, cardiopatie, non hanno la possibilità di curarsi adeguatamente se non ricorrendo alle associazioni di volontariato le quali non riescono comunque a coprire pienamente le esigenze.

(NdR: verranno successivamente pubblicate sul sito alcune storie individuali significative che testimoniano il disagio defli immigrati quando si trovano a fronteggiare la malattia)

Tabella 2 | Le singole Strutture

Struttura SanitariaEsito positivo: STP assegnato e gestito Esito negativo: STP negato o assegnato, ma non gestitoEsito ignoto
Policlinico 7 10 6
San Paolo 11 12 4
Niguarda 9 9 0
Fatebenefratelli 5 6 0
San Raffaele 0 3 1
Sacco 2 1 0
San Carlo 2 4 0
CTO 0 5 0

Tabella 3 | Distribuzione percentuale diagnosi per apparato, per classe di età e complessivo

Apparato0/2526/3536/4546/5556+Total
apparato osteomuscolare 11.76 16.00 31.03 24.59 16.67 20.43
apparto respiratorio 23.53 25.50 17.24 11.48 11.90 20.21
apparto gastroenterico 17.65 21.50 18.97 21.31 9.52 19.36
apparato cardiovascolare 1.96 3.50 7.76 9.84 19.05 6.60
problemi ginecologici 1.96 1.00 1.72 1.64 0.00 1.28
problemi dermatologici 19.61 8.50 6.90 11.48 2.38 9.15
apparato genitourinaro 1.96 5.00 3.45 6.56 7.14 4.68
problemi psichici/psicologici 3.92 2.00 3.45 0.00 0.00 2.13
malattie metaboliche 1.96 3.00 0.86 3.28 16.67 3.62
malattie sessualmente trasmissibili 1.96 1.00 0.86 0.00 0.00 0.85
varie 13.73 13.00 7.76 9.84 16.67 11.70

Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286.
Titolo V - Disposizioni in materia sanitaria, nonché di istruzione, alloggio, partecipazione alla vita pubblica e integrazione sociale.

Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 191 del 18 agosto 1998 - S.O. n. 139

Articolo 35
Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale.
(Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 33)
1. Per le prestazioni sanitarie erogate ai cittadini stranieri non iscritti al servizio sanitario nazionale devono essere corrisposte, dai soggetti tenuti al pagamento di tali prestazioni, le tariffe determinate dalle regioni e province autonome ai sensi dell’articolo 8, commi 5 e 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni.
3. Ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola con le norme relative all’ingresso ed al soggiorno, sono assicurate, nei presìdi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Sono, in particolare garantiti:
a) la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane, ai sensi della L. 29 luglio 1975, n. 405, e della L. 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto 6 marzo 1995 del Ministro della sanità, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995, a parità di trattamento con i cittadini italiani;
b) la tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, ratificata e resa esecutiva ai sensi della legge 27 maggio 1991, n. 176;
c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell’ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni;
d) gli interventi di profilassi internazionale;
e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventualmente bonifica dei relativi focolai.
4. Le prestazioni di cui al comma 3 sono erogate senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani.
5. L’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano.

[...]

RINGRAZIAMENTI

Il Naga ringrazia tutti i cittadini stranieri che si sono rivolti al nostro ambulatorio medico e che decidono di condividere con noi un pezzetto della loro esperienza migratoria.

Ringraziamo Alice Campioni e Giulia Dell’Oca per aver “assistito” i medici nella raccolta dati con pazienza e disponibilità, i medici volontari Stefano Dalla Valle e Guglielmo Meregalli per il coordinamento dell’indagine, Tommaso Frattini per il supporto nell’elaborazione dei dati, Carlo Devillanova per i suggerimenti, Giulia Binazzi per la revisione del rapporto e Andrea Binazzi per la correzione di bozze.

Ringraziamo infine tutti i volontari del Naga (servizio accoglienza, medici e accompagnatori) per aver reso possibile la realizzazione della ricerca.

RECAPITI

NAGA
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Via Zamenhof, 7/A -20136 Milano
Tel. 0258102599 – Cell. 3491603305 - Fax 028392927
www.naga.it - naga@naga.it
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  • Conto corrente bancario:
    Presso Banca Popolare Etica intestato a Naga Onlus
    Codice Iban IT 76 F0 50 18 01 60 00 00 00 01 24 107
  • Conto corrente postale: n. 19428200
  • PayPal su www.naga.it

Le donazioni sono detraibili dalla dichiarazione dei redditi.

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