Lo screening polmonare funziona, però poco. Anzi, meno

Massimo Tombesi
Medicina generale, Macerata

Il 4 novembre scorso il National Cancer Institute (NCI) americano ha interrotto il National Lung Screening Trial (NLST), una sperimentazione clinica randomizzata sull’efficacia dello screening per i tumori polmonari mediante TAC spirale [1]. Il trial è stato condotto su oltre 53 000 fumatori o ex forti fumatori nella fascia di età 55-74 anni, confrontando la radiografia periodica del torace con la TC spirale, un esame molto rapido, non troppo irradiante e relativamente economico. L’obiettivo principale era di verificare se la diagnosi precoce del tumore – sicuramente possibile con la TC spirale e anche con la radiografia  – determinasse una riduzione di mortalità per la malattia. Il risultato è favorevole alla TC spirale, che la riduce del 20% rispetto alla radiografia standard.

Il trial era iniziato nel 2002 e prevedeva tre TC spirali del torace a distanza di un anno l’una dall’altra, oppure 3 radiografie del torace con il medesimo intervallo, in due bracci di confronto con lo stesso numero di soggetti inclusi. I positivi allo screening venivano sottoposti agli approfondimenti diagnostici e alle terapie del caso; quindi lo studio è proseguito con un follow up di 5 anni [2].

I risultati non sono ancora stati pubblicati in dettaglio; la nota del NCI riporta 354 decessi per cancro del polmone tra i partecipanti randomizzati al braccio TC spirale, contro 442 decessi nel braccio della radiografia.  La riduzione del 20.3% di mortalità per il tumore (con cause di morte attentamente verificate) è risultata statisticamente significativa e il comitato di controllo dello studio ne ha perciò raccomandato l’interruzione. Da notare che anche la mortalità complessiva, per tutte le cause, è risultata ridotta del 7% nel gruppo sottoposto alla TC spirale.

Questi, pur nell’asciutta sintesi di un comunicato stampa, sono i dati essenziali e la notizia è certamente di quelle che entreranno nella storia degli screening oncologici: dopo quelli per il cervicocarcinoma, per la mammella, per il colon e (pur con gravi limiti) anche per la prostata, anche per i tumori polmonari esiste un test efficace, che permette di ridurre mortalità specifica e persino quella totale (caso unico, legato all’elevata incidenza e all’alta letalità del tumore polmonare). Si tratta di un obiettivo che è stato perseguito invano per decenni e si comprende l’entusiasmo che trapela tra le righe del comunicato: “Il carcinoma polmonare è la prima causa di morte per cancro negli USA e nel mondo, perciò una strategia di efficacia documentata nel ridurne la mortalità fino al 20% può salvare la vita a un grande numero di persone”, afferma il Direttore del National Cancer Institute. Affermazioni certamente condivisibili nella sostanza, ma il positivo risultato, oltre a non essere in realtà quantitativamente esaltante, non è applicabile all’intera popolazione dei fumatori, né quindi al totale della mortalità da carcinoma polmonare, per cui l’affermazione andrebbe un po’ ridimensionata, almeno rispetto alla prima impressione.

Parecchie altre informazioni sono necessarie per valutare con precisione la rilevanza del risultato e in definitiva per deciderne la trasferibilità al di fuori del contesto di ricerca. Innanzitutto, a differenza degli altri tumori citati, lo screening non è stato testato su una popolazione selezionata solo per l’età, ma in un gruppo a rischio particolarmente elevato, quale quello dei fumatori con una storia di almeno 30 pack/year (misura oramai standardizzata che equivale a un pacchetto al giorno per un anno), quindi di 20 sigarette al giorno per 30 anni.

Esaminando la mortalità nel gruppo sottoposto alla radiografia (che in base ai dati di precedenti trial si può considerare probabilmente quasi del tutto inefficace) si deduce che si tratta di una popolazione in cui un soggetto su 60 è deceduto per cancro del polmone nell’arco di 5 anni (mentre altri 3 muoiono nello stesso periodo per lo più per cause cardiovascolari, comunque correlate al fumo). Tuttavia, molti dei tumori polmonari insorgono nella vasta parte di fumatori più moderati (in Italia oltre la metà dei fumatori fuma meno di 15 sigarette al giorno [3]) o più anziani di 75 anni, che non avrebbero indicazione allo screening, o almeno non con le stesse prospettive di efficacia. Il risultato ottenuto in termini di riduzione di mortalità riguarda perciò solo  una parte – difficilmente quantificabile, ma probabilmente non maggioritaria – del totale dei tumori polmonari incidenti nella popolazione (oltre 32.000 all’anno in Italia, l’85-90% in soggetti fumatori).

Nella nota del NCI si afferma, inoltre, che la procedura di screening può evidenziare reperti sospetti che nella grande maggioranza dei casi si rivelano poi non essere riferibili a tumori. I falsi positivi, un fondamentale limite di tutti gli screening, sono particolarmente comuni alla TC spirale, come è stato rilevato in diversi altri studi [4,5]. Nello studio, il 25 % delle TC era positiva e, fra queste, il 96-98% erano falsi positivi.

Quando saranno pubblicati in modo dettagliato i risultati dello studio NLST, bisognerà valutarne l’impatto sotto diversi punti di vista: in termini di incidenza, di interventi diagnostici anche invasivi che ne derivano e di aventi avversi, inclusi quelli sulla qualità della vita.

In sostanza, come sempre, non è solo l’efficacia di un intervento che deve essere presa in considerazione, ma il suo complessivo bilancio beneficio-rischio, senza dimenticare i costi degli screening, che debbono essere condotti su una scala molto ampia per ottenere benefici su quella piccola percentuale dei partecipanti che incorre nella malattia. Ciò deriva dal fatto che non c’è quasi mai la possibilità di selezionare i candidati agli screening con criteri che assicurino nel contempo un’alta sensibilità e una buona specificità. Nel caso dello screening del carcinoma polmonare, molto più che con gli altri screening di efficacia provata, i costi sono elevatissimi per la frequenza dei falsi positivi, la conseguente necessità di approfondimenti diagnostici a loro volta molto onerosi (TC diagnostiche, PET, biopsie bronchiali) e la necessità di personale molto esperto nel campo.

In attesa di avere informazioni più analitiche sugli effetti del trial, si potrebbe dire che c’è una buona notizia per i forti fumatori: possono veder ridotta di circa il 20% la probabilità di morire per tumore polmonare sottoponendosi una volta all’anno alla TC spirale. Nello stesso tempo si dovrebbe sperare, però, che non la prendano in modo troppo entusiastico, come alibi per non smettere di fumare, il che avrebbe risultati potenzialmente disastrosi, considerando che la mortalità causata dal fumo non è solo né principalmente legata al tumore polmonare. Per una completa informazione (sempre più necessaria negli screening, date le crescenti controversie che li circondano e il valore sostanziale che quindi riveste l’autonoma decisione informata di parteciparvi) bisogna precisare i diversi inconvenienti:

  • in molti casi (dal 5% [4] a oltre il 50% [5], secondo i criteri usati) si avranno falsi positivi (noduli polmonari non maligni), che richiederanno interventi diagnostici invasivi oppure uno stretto monitoraggio per sorvegliarne l’evoluzione (in dipendenza dai protocolli di follow up impiegati);
  • la TC toracica può evidenziare reperti sospetti anche a carico della tiroide (nella maggior parte dei casi clinicamente irrilevanti) o calcificazioni vascolari aortiche o coronariche, con induzione di ulteriori esami ed effetti del tutto incerti;
  • la TC spirale annuale (che non richiede mezzo di contrasto) espone solo al 20-25% dell’irradiazione di una TC diagnostica, ma la valutazione complessiva degli effetti in una popolazione sottoposta a screening dipende dal numero di TC diagnostiche che si determinano a causa dei falsi positivi;
  • difficilmente il costo dell’esame potrà essere assunto in carico dal Servizio sanitario, benché sia abbordabile (attorno i 150 euro) per chi vi si volesse sottoporre.

A conti fatti, anche se il risultato è in linea con quello medio degli screening oncologici efficaci, si tratta pur sempre di un tumore di cui la causa è nota ed evitabile e una riduzione di un quinto della mortalità non sembra entusiasmante: in 4 casi di malattia su 5, essersi sottoposti allo screening e ai relativi rischi e inconvenienti sarà alla fine inutile; nei casi negativi non sempre sarà rassicurante per il riscontro di anomalie extrapolmonari;  infine non sarebbe certo un bene se i fumatori venissero troppo rassicurati dal fatto di non avere - in quel momento - un tumore polmonare. La TC spirale può rimanere comunque una strategia di contenimento del danno per le persone che hanno superato la soglia dei 30 pacchetti/anno e perciò non hanno di meglio, specialmente se hanno già smesso di fumare. Va aggiunto che continuare nel tempo l’esecuzione dello screening, al di là dei due anni studiati nel trial, potrebbe ridurre ulteriormente la mortalità, perché al primo passaggio in ogni programma di screening si trovano più tumori in fase meno precoce che nei passaggi successivi, ma questo al momento non è dimostrato.

Vedremo nel prossimo futuro quale sarà l’effetto combinato della pubblicità (che già c’è stata anche in assenza di prove di efficacia), della crescente propensione del pubblico a sottoporsi a test diagnostici (quasi sempre indipendentemente dalle prove di efficacia e dai loro limiti) e della difficoltà a smettere di fumare (in Italia i fumatori sono stati in costante diminuzione da molti anni, ma di recente c’è stata una ripresa).

Non resta che concludere con le condivisibili affermazioni del Direttore del NCI: “Questi risultati non debbono in nessun modo distrarci dall’obbiettivo di abbattere l’abitudine al fumo”. Il fumo è la causa del 90% dei tumori polmonari, senza considerare le malattie cardiovascolari, respiratorie e i numerosi altri tipi di tumore. Smettere di fumare, e meglio ancora non iniziare neppure, è il sistema più efficace, privo di rischi (e di costi) per evitarne i danni. Quando invece entrano in gioco la tecnologia medica, gli screening, la prevenzione secondaria (senza dimenticare gli interessi economici dei venditori di check-up), i risultati sono molto meno buoni da tutti i punti di vista.

Bibliografia

[1] National Cancer Institute. Lung cancer trial results show mortality benefit with low-dose CT (posted 4/11/2010). http://www.cancer.gov/newscenter/pressreleases/NLSTresultsRelease.
[2] National Lung Screening Trial Research Team. The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design. Radiology 2010 (online before print). http://radiology.rsna.org/content/early/2010/10/28/radiol.10091808.
[3] Indagine DOXA, Il fumo in Italia 2010. http://www.iss.it/binary/fumo/cont/fumo_2010_sintesi_breve.pdf.
[4] Sone S, et al. Results of three-year mass screening programme for lung cancer using mobile low-dose spiral computed tomography scanner. Br J Cancer 2001;84(1):25–32.
[5] Swensen SJ, et al. Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(4):508–513.

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