Epatocarcinoma multifocale

Francesco Carelli, Professore Corsi Medicina di Famiglia, Università di Milano
Stefano Sgherzi, Internal student in Family Medicine, University of Milan
Barbara Ioni, studente interno in Medicina di Famiglia, Università di Milano
Erika Bresciani, studente interno Medicina di Famiglia, Università di Milano
Laura Ponzini, medico intreno Medicina di Famiglia, Università di Milano

Un caso a drammatica evoluzione, vissuto tappa per tappa dal team di medicina di famiglia, in tutti gli aspetti clinici, diagnostici (referti di inusuale interesse e complessità)  e di ottimale relazione medico – paziente.
Un caso dove un paziente solo, già in ottima relazione con il medico di famiglia, di fronte ad una improvvisa situazione drammatica, ha affrontato i suoi ultimi giorni con lucidità, razionalità e totale affidamento al Suo medico di famiglia.

Storia clinica

Il nostro paziente, affetto da epatite C cronica, esegue periodicamente ogni 2-3 anni ecotomografia addominale.
Fino al 2003 il fegato appare di volume normale, con margine inferiore destro appena debordante oltre l’arcata costale per aspetto lingulare ma ad angolo acuto, a superficie liscia e struttura omogenea, appena ricca di fini echi ad alto livello come per esiti di lieve sofferenza parenchimale non recente, senza lesioni parenchimali a focolaio. Normale configurazione dei vasi sovraepatici, dei rami portali e dell’albero biliare intraepatico.
All’esame del 2006 compare un aspetto arrotondato del margine inferiore del lobo destro per la presenza di una nodulazione solida del VI segmento di 5 cm di diametro, a contorni abbastanza netti e di aspetto variegato per la presenza di un’ampia rete vascolare, bene evidente all’indagine eco-color. Tale formazione è in prima istanza riconducibile ad angioma cavernoso: l’assenza di orletto peculiare e l’aspetto netto dei contorni depone per un aspetto di benignità della formazione, ma appare meritevole di ulteriore accertamento tramite altra metodica strumentale (angio-TC).

In corrispondenza del V segmento si rileva un’areola ipoecogena di 13 x 9 mm di diametro, a contorni netti, priva di orletto peculiare, anch’essa caratterizzata da modica abbondanza di echi di flusso; un’area lievemente ipoecogena analoga si rileva anche in corrispondenza dell’ambito sotto-diaframmatico fra VII e VIII segmento (3,6 cm), non adeguatamente valutabile.

Il mese successivo viene quindi eseguita una tomografia assiale computerizzata dell’ addome superiore senza e con mezzo di contrasto. Il fegato presenta modico incremento volumetrico del lobo di destra. Il dato saliente è il riscontro di alcune lesioni focali ipodense con disomogenea impregnazione al mezzo di contrasto in fase arteriosa in sede periferica, che si localizzano a livello del VII segmento, del V e tra IV e V. La più voluminosa, del V segmento, raggiunge diametro massimo di 4 cm circa. La più piccola, quella al passaggio tra IV e V segmento, è di pochi millimetri di diametro massimo. In corrispondenza delle lesioni segnalate si osserva dilatazione di alcuni rami biliari. Dal punto di vista TAC il quadro non è patognomonico e necessita di un approfondimento diagnostico bioptico ecoguidato.

Il mese seguente il paziente viene ricoverato per eseguire arteriografia e TACE (transarterial chemoembolization, chemioembolizzazione arteriosa).

Immediatamente dopo la procedura si osserva un importante aumento delle transaminasi (AST 1575) e note di colecistite.

Al momento della dimissione il paziente si presenta asintomatico e le transaminasi sono in decremento. Viene dimesso con la seguente terapia: Ciprofloxacina 500 mg per 2 al giorno per 7 giorni; fermenti lattici 1 bustina per 2 al giorno per 7 giorni; Esomeprazolo 20 mg 1 cps al giorno; Paracetamolo + Codeina in bustina.

Esami dopo un mese mostrano  una riduzione dell’α feto proteina da 1373 ng/mL (valore rilevato prima dell’intervento) a 613 ng/mL (valore di riferimento < 11). La tomografia dell’addome superiore senza e con mezzo di contrasto documenta in fase basale la presenza di  disomogenea impregnazione delle note lesioni focali epatiche con accumulo disomogeneo di olio etiodato. In fase arteriosa si osserva evidente disomogeneità delle aree patologiche ma senza impregnazione elettiva delle aree di accumulo. Inoltre si evidenzia iperdensità dei segmenti epatici di destra in relazione a comparsa di trombosi dei rami portali di destra sino alla confluenza dove si osserva gettone convesso. Le formazioni trombotiche non presentano vascolarizzazione elettiva. In fase venosa si conferma il rilievo della fase arteriosa.

Ulteriore eco addome superiore mostra disomogeneità ecostrutturale dei segmenti epatici di destra in rapporto a presenza di epatocarcinoma con pattern di tipo infiltrativo-diffuso, trattato con seduta TACE. Il tessuto sul versante mediale non è delimitabile, con possibile parziale interessamento del IV segmento. Non sono presenti focalità parenchimali a carico del I, II e III segmento. Si conferma il rilievo tomografico precedente di trombosi portale del ramo destro di I ordine. L’indagine ecocolordoppler rileva riperfusione del vaso dall’origine del ramo al VI segmento, almeno parzialmente pervio.

Esami del mese successivo documentano un aumento delle γ–GT e dell’ dell’α feto proteina (912 ng/mL). L’eco addome conferma a carico del parenchima epatico sempre mal definibile la componente sostitutiva: si osserva esclusivamente un’areola meglio delimitata in sede centrale sulla proiezione profonda del IV segmento con aspetto pseudo-nodulare globalmente valutata in circa 3 cm e parzialmente delimitata da un orletto iperecogeno, probabilmente correlato alla procedura di chemioembolizzazione effettuata.

La situazione peggiora molto rapidamente, il paziente viene allettato in casa e seguito dal medico di famiglia, dall’ epatologo  e da un infermiere dell’ospedale. La bilirubinemia totale raggiunge i 29mg/dl, diretta 23,9 mg/dl.

Dopo tre giorni, nella notte, decede, per probabile diffusione della trombosi e probabile evoluzione in DIC .

L’insorgenza della trombosi potrebbe essere attribuita alla diffusione del tumore primitivo di nota aggressività in quanto indifferenziato ed è noto e probabile un interessamento da parte di una diffusione per contiguità e per veicolo vascolare.

Essendo il fegato fondamentale per la normale sintesi di moltissime microproteine, il suo cattivo funzionamento per la cirrosi,  per la neoplasia e per la trombosi può portare a questa fatale probabile e improvvisa evoluzione.

Considerazioni come ambirete di medicina di famiglia

Il caso è stato sempre seguito dal team di medicina di famiglia in tempo reale e con tutta la diagnostica in mano. I rapporti con l’ospedale, come spesso purtroppo accade in Italia, sono stati “carenti”. Il paziente ha voluto sempre consultare il medico di famiglia sia in primis sia come il solo soggetto che trae conclusioni e dà indirizzi. Questo si è verificato anche quando al solo medico di famiglia ha chiesto che cosa fare del suo tempo, del suo ufficio  e dei rapporti di lavoro libero professionale da chiudere. Una fiducia estrema ma anche colloqui difficili…

Altro elemento da considerare, la volontà espressa dal paziente di non andare più in ospedale ove non terapeutico, ma di essere assistito in casa da chi di fiducia e dalle persone amiche.

Note e approfondimenti

Diagnostica di HCC

Studio ecografico. Va considerata come metodica di I livello; la sensibilità è ridotta nel cirrotico (è del 50%), dove vi sono noduli di rigenerazione che non consentono il riconoscimento di lesioni iniziali, per lesioni inferiori ai 2cm ed è dipendente dall’esperienza e abilità dell’operatore. La tecnica è potenziata mediante l’utilizzo di metodiche ausiliare: Color Doppler e Power Doppler. Power, rispetto a color doppler, ha maggior sensibilità per vasi piccoli e profondi, ma presenta difficoltà nel paziente non collaborante che si muove o per lesioni vicino al cuore; inoltre consente di escludere la trombosi neoplastica della porta o del vaso, migliorando lo studio della lesione ipervascolarizzata e consente di effettuare uno studio spirale e una ricostruzione tridimensionale computerizzata. L’impiego di mezzo di contrasto (galattosio più acido palmitico) consente di valutare  meglio la struttura vascolare: il segnale eco risulta più intenso e la lesione più contrastata e si può valutare la lesione portale; si può fare diagnosi differenziale con noduli iperplastici adenomatosi, che non presentano segnale vascolare.

TC volumetrica o spider TC. E’ la tecnica migliore per lo studio del tumore e della stadiazione, ed essendo rapida, anche nel paziente non collaborante. La tecnica è bifasica: arteriosa e portale. Il tumore, caratterizzato da ipervascolarizzazione, si identifica in fase arteriosa, poi il mezzo di contrasto scompare in fase portale. In fase portale è possibile evidenziare la capsula del tumore. Presenta una sensibilità del 34% per lesioni inferiori ad 1cm, del 65% per lesioni di 1-2cm, del 79% per lesioni maggiori di 2 cm.

RMN. Dà qualcosa in più rispetto alla TAC spirale. Fornisce caratterizzazione tissutale, vascolare, stadiazione e individuazione del numero di lesioni. Rende possibile fare diagnosi differenziale con angioma, adenoma, iperplasia nodulare focale (la capsula è presente solo in HCC), metastasi. Presenta una sensibilità del 55% per lesioni inferiori ad 1 cm, del 70% per lesioni di 1-2 cm, dell’80% per lesioni maggiori di  2 cm.

TACE

La chemoembolizzazione arteriosa è indicata per l’epatocarcinoma  in soggetti con cirrosi. La vascolarizzazione dell’epatocarcinoma è arteriosa, mentre il parenchima è portale. Se il nodulo ha dimensioni comprese tra 3 e 5cm ed è singolo, l’occlusione dell’arteria provoca necrosi del tumore. Se i noduli sono multipli, il trattamento viene utilizzato come palliativo o prechirurgico e si esegue una chemioterapia associata lipiodol che si deposita sulla lesione e vi permane a lungo, allo scopo di ridurre la velocità di crescita.

La chemioembolizzazione TACE, che negli ultimi 15 anni è stata una delle terapie chiave del trattamento locoregionale dell’HCC,da qualche anno,grazie alle nanotecnologie, ha visto un miglioramento dell’efficacia rispetto alla tecnica classica,con l’introduzione della DEB-TACE: Drug (Doxorubicin) Eluting Bead, che, sostituendo l’agente embolizzante con microsfere in PVA,specificatamente disegnate per rilasciare il chemioterapico a bassa velocità, ha permesso di ottenere più validi risultati sia per quanto riguarda  la percentuale di necrosi, che di risparmio di tessuto epatico.

Nei pazienti in stadio avanzato poi, per i quali fino a due anni fa non si riusciva a fare nulla, si è ottenuto un significativo miglioramento della prognosi grazie all’introduzione del SORAFENIB (inibitore della protein-chinasi), primo trattamento sistemico di provata efficacia, capace di  produrre un aumento della sopravvivenza (40%=11mesi) e una riduzione della progressione tumorale.

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