Qualche paziente sovrappeso può reputarsi un “falso magro”

<p class="firma"><em>Giampaolo Collecchia</em><br />Medicina generale<br />Massa Carrara</p> <p class="caso">Il caso | <strong>Un quintale ben portato</strong><br /> Mi ha fatto meditare, di recente, la presa di posizione di un mio assistito che, di fronte ai miei suggerimenti di riduzione del peso, non a fini estetici, ma a fini di salute cardiovascolare, ha fatto la seguente arringa di difesa del suo modo di essere: "Dottore, sono alto un metro e ottanta centimetri e peso centocinque chili, però belli sodi: vado in palestra e faccio pesi tre volte alla settimana, per non parlare della bici la domenica. Quindi mi secca che lei, in cartella clinica, mi deficisca "obeso". Per di più, non fumo, non bevo esageratamente e mangio a malapena quello che mi serve per lavorare, dato che faccio l'impiantista, sempre all'aperto in ogni condizione climatica e che sono sportivo. Lei mi continua a ossessionare dicendo che sono un ‘soggetto a richio cardiovascolare aumentato', ma io faccio proprio fatica a crederle".</p> <p>L'obesità è considerata un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari e il diabete tipo 2. E'inoltre associata ad altre condizioni quali l'ipertensione arteriosa, le dislipidemie, la sedentarietà, la sindrome delle apnee notturne. La correlazione con le patologie cardiovascolari e la mortalità è lineare e progressiva a partire da valori di BMI &gt; 22-23, anche se le differenze in termini assoluti sono modeste fino ad un BMI di circa 28. Inoltre, negli anziani, i dati epidemiologici evidenziano una riduzione della mortalità per valori compresi tra 25 e 30.</p> <p>Questa è la regola del quadro generale epidemiologico e, tuttavia, dal punto di vista cardiovascolare, gli obesi sono eterogenei: alcuni sono apparentemente sani, altri presentano un elevato rischio di malattia, altri ancora sono affetti da patologie già in atto. Tale diversità fenotipica è altamente influenzata dal profilo metabolico che, come riscontrato in alcuni recenti studi, in una buona percentuale di soggetti è favorevole. E'infatti possibile notare una popolazione protetta dalle complicanze metaboliche, i cosiddetti "obesi metabolicamente sani" o affetti da obesità metabolicamente benigna, caratterizzati da una ridotta tendenza a sviluppare diabete tipo 2 e malattie cardiovascolari (Meigs 2006). In uno studio italiano, condotto su un numero non elevato di pazienti obesi, la percentuale di tali soggetti (caratterizzati da normalità di pressione arteriosa, parametri lipidici, ecg, leucociti e fibrinogeno) è risultata pari al 27,5% (Iacobellis 2005). Uno studio più recente, condotto su oltre 5400 americani adulti partecipanti al <em>NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys)</em> nel periodo 1999-2004, ha evidenziato che ben il 31,7% degli obesi (29,2% uomini e 35,4% donne) presenta un profilo metabolico favorevole, quasi indistinguibile da quello di giovani sani (Wildman 2008). Lo studio, anche se non privo di alcune limitazioni, quali la non standardizzazione del numero e dei <em>cut points</em> delle alterazioni metaboliche considerate e l'utilizzo del solo BMI come misura di obesità, ha consentito di individuare una tipologia di obesi che, rispetto ai pari peso, presenta più alta sensibilità all'insulina, pressione arteriosa normale, profili ormonali, lipidici e indici di flogosi favorevoli, per esempio bassi valori di trigliceridi e proteina C-reattiva e alti livelli di colesterolo HDL e adiponectina. Fattori associati ad un profilo metabolico sfavorevole sono risultati l'età avanzata, il fumo e l'aumentata circonferenza vita, mentre il moderato consumo di alcol e l'attività fisica nel tempo libero caratterizzano l'assetto favorevole. Un altro lavoro ha confermato l'esistenza di questa categoria a basso rischio e aggiunto informazioni sui possibili meccanismi. Gli obesi metabolicamente sani, studiati con tecniche sofisticate quali risonanza magnetica e spettroscopia, sono risultati avere un accumulo adiposo viscerale (ma soprattutto epatico) ridotto rispetto agli obesi classici, probabilmente per una migliore capacità di utilizzare gli acidi grassi liberi. In tali soggetti è stata evidenziata anche una elevata sensibilità all'insulina e un minore ispessimento miointimale carotideo (Stefan 2008).</p> <p>Questi dati epidemiologici, da confermare in altri studi, devono stimolare la ricerca di base a definire con maggiore accuratezza i fattori biochimici responsabili della protezione cardiovascolare, in particolare a livello delle cellule adipose, epatiche e muscolari. Deve essere inoltre ulteriormente indagata l'espressione dei geni coinvolti nel metabolismo lipidico (vedi figura Lancet). Quesiti in attesa di risposta sono ad esempio la responsività di questi soggetti alla secrezione endocrina e l'effettiva capacità secretoria delle loro cellule adipose.</p> <p>La ricerca clinica dovrà fornire i criteri per stratificare gli obesi a basso rischio con modalità accurate e contemporaneamente realizzabili nella pratica quotidiana, tenendo presente che, come affermato in un recente editoriale di Lancet, le caratteristiche ricorrenti di tali pazienti sono soprattutto il favorevole profilo lipidico e il ridotto contenuto adiposo a livello epatico (Karelis 2008), valutabile abbastanza agevolmente con tecniche ecografiche.</p> <p>In questa particolare categoria di soggetti dovrà anche essere definita l'effettiva efficacia dei comuni trattamenti. Sembra infatti che la terapia dietetica e la maggiore attività fisica possano in realtà peggiorare il loro favorevole profilo metabolico. Uno studio ha rilevato che mentre gli obesi a profilo normale hanno un miglioramento della sensibilità insulinica per effetto della terapia dietetica, quelli a rischio basso presentano un peggioramento di circa il 13% (Kareli 2008 b).</p> <p>Non va infine trascurato che, anche se protetti sul piano metabolico, tali pazienti sono comunque a rischio di malattie degenerative delle articolazioni e di sindrome delle apnee ostruttive. Inoltre, non sono protetti dal punto di vista psicologico. Possono pertanto risentire come gli altri obesi della potente pressione sociale contro il sovraccarico ponderale. Essere obesi in un mondo dove tutto è fatto per i magri può infatti provocare difficoltà a farsi accettare nel proprio contesto sociale e conflitti con se stessi, in certi casi fino alla destrutturazione dell'immagine corporea e della personalità nel suo complesso.</p> <p class="bibliografia">Meigs JB et al. Body mass index, metabolic syndrome and risk of type 2 diabetes or cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2906.<br /> Iacobellis G et al. Prevalence of uncomplicated obesity in an Italian obese population. Obes Res 2005; 13: 1116.<br /> Wildman RP et al. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch Intern Med 2008; 168: 1617.<br /> Stefan N et al. Identification and characterization of metabolically benign obesity in humans. Arch Intern Med 2008; 168: 1609.<br /> Karelis AD. Metabolically healthy but obese individuals. Lancet 2008; 372: 128.<br /> Karelis AD et al. Metabolically healthy but obese women: effect of an energy-restricted diet. Diabetologia 2008; 51: 1752</p>