Quando la demielinizzazione peggiora?

Quando la demielinizzazione peggiora?

Una mia paziente fu ricoverata la prima volta nel 1995, per improvviso calo del visus occhio sinistro, con diplopia e atassia; erano presenti un nistagmo di I° grado con deviazione segmentaria verso destra, lateropulsione destra e segno di Romberg positivo. L'esame del liquor rivelava un aumento dei leucociti e alcune bande oligoclonali di tipo IgG, negatività allo screening virale e per gli Ab anti-Borrelia Bugdorferi.

La RM mostrava piccoli focolai iperintensi in T2 a livello della sostanza bianca periventricolare, bilateralmente, e del nucleo lenticolare destro, compatibili con aree di demielinizzazione. I potenziali evocati erano nella norma, ma L'ENG dimostrava sofferenza delle vie vestibolari centrali a livello ponto-mesencefalico.

Durante la degenza si verificò un progressivo miglioramento, sino alla scomparsa, della sintomatologia, per cui non venne impostata la terapia immunomodulante.

Da allora, la paziente non ha presentato nuovi sintomi, sino al giugno 2008, quando sono comparse parestesie agli arti di destra e al tronco, estese alla zona cervicale e accompagnate da ridotta sensibilità tattile retroauricolare destra.

Alla nuova RM erano evidenti numerose lesioni in T2 e T1 localizzate a livello periventricolare, pericalloso e sottocorticale, con più di cinque aree captanti a livello bulbare sinistro, parietale destro, periventricolare destro, centro semiovale destro e pericalloso destro e, a livello cervicale (C5), una lesione non captante.

Dopo bolo steroideo di cinque giorni il disturbo sensitivo è regredito, ma la paziente accusava astenia e sensazione di pesantezza alle gambe, con obiettive difficoltà nella marcia e dismetria agli arti inferiori.

Le è stata quindi offerta la scelta tra iniziare una terapia immunomodulante con interferone (IFN ) e arruolarsi in una sperimentazione con laquinimod, senza peraltro spiegarne i pro e i contro. Naturalmente, la donna ha chiesto consiglio a me: che dirle?

Risposta

La terapia immunomodulante con IFN consiste nella somministrazione del farmaco per via intramuscolare o sottocutanea tutti i giorni, una o tre volte a settimana, con non trascurabili effetti collaterali: transitoria sindrome simil-influenzale dopo ogni iniezione, reazioni infiammatorie nel sito di iniezione e possibilità di sviluppare, dopo alcuni mesi di terapia, anticorpi neutralizzanti che riducono l'efficacia della terapia.

Resta da vedere, quindi, se il laquinomoid sia una terapia alternativa meno invalidante per la paziente, a fronte del sicuro vantaggio della possibilità di una somministrazione per via orale.

Di recente sono stati pubblicati i risultati di uno studio sperimentale condotto sull'efficacia di questo nuovo farmaco immunomodulante (Comi G et al. Effect of laquinimod on MRI-monitored disease activity in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase IIb study. Lancet 2008; 371: 2085.).

Lo studio, che includeva 306 pazienti, ha dimostrato una riduzione dell'attività di malattia, dimostrabile alla RM, del 40,4% rispetto al placebo in paziente con SM recidivante-remittente. Dalla dodicesima alla trentaseiesima settimana i partecipanti furono infatti sottoposti a scansioni cerebrali a mezzo di RM e a esami clinici che evidenziarono una riduzione delle lesioni attive.

Il farmaco risultò essere sempre ben tollerato.

Si è riscontrato un aumento degli enzimi epatici nel 23% dei pazienti, rispetto al 10,8% dei pazienti trattati con placebo.

E' stato, tuttavia, contestato che lo studio sia troppo poco prolungato e numeroso per rivelare riduzioni di ricadute in pazienti con sclerosi multipla.

Attualmente è in corso uno studio di fase 3 della durata di due anni e con più di mille partecipanti che permetterà di determinare se tale farmaco potrà essere impiegato con sicurezza ed efficacia nei pazienti con sclerosi multipla.

Esistono quindi i termini (vantaggio di una somministrazione per via orale, buon controllo della malattia, assenza di significativi effetti collaterali) per suggerire alla paziente di aderire allo studio sperimentale sul nuovo protocollo terapeutico.

Stefano Sgherzi, Alessandro Sillani, Francesco Carelli, Università di Milano

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