Uno scudo per una pubblica lapidazione

<p class="firma"> <b>Massimo Tombesi</b><br /> Medicina generale, Macerata </p> <p> Cittadinanza Attiva/Tribunale Dei Diritti del Malato (TdM) ha pubblicato il XII Rapporto Pit Salute 2008, centrato sulla carenza di umanizzazione delle cure. Il documento può essere richiesto da chiunque sul sito <a href="http://www.cittadinanzattiva.it/i-tuoi-diritti-pit-salute/il-rapporto/rapporto-2008-form.html">www.cittadinanzattiva.it/i-tuoi-diritti-pit-salute/il-rapporto/rapporto-2008-form.html;</a> chi scrive lo ha voluto leggere, mosso dalla curiosità derivata dai pesanti giudizi sulla medicina generale preannunciati da un comunicato stampa dell'associazione.<br /> Qui di seguito è elencata la percentuale dei «peccati» che i pazienti imputano ai loro medici di famiglia: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> rifiuto di prescrizioni; 15%;</li> <li> cattivi comportamenti: 25,4%;</li> <li> difficile accesso alle informazioni: 20,6%;</li> <li> deficit di orientamento: 11,9%;</li> <li> malpractice, sospetti errori: 11,1%;</li> <li> indisponibilità e irreperibilità: 9,5%;</li> <li> mobilità sanitaria: 3,2%;</li> <li> ricusazione dell'assistito: 1,6%;</li> <li> inadeguatezza degli orari d'ambulatorio: 1,7%.</li> </ul> <p> Dal commento al report si evince che oltre il 25% dei cittadini segnala &quot;cattivi comportamenti&quot; e che con questa voce essi si riferiscono alla condotta di alcuni medici che, spesso, risulta distante dai bisogni e dalle necessità di cura e di informazione dei cittadini e che, a volte, appare poco rispettosa. Il 20,6% dei pazienti si lamenta per la mancanza di informazioni: chi affronta le difficoltà imposte dallo stato di malattia (siano esse di natura fisica o psicologica oppure di natura burocratica), si sente, cioè, abbandonato e disorientato.<br /> L'11,9% segnala specificamente di non riuscire a essere indirizzato adeguatamente per chiedere l'assistenza domiciliare o per avviare la procedura di invalidità civile o, ancora, per effettuare una visita specialistica. Nella maggioranza dei casi (68%), sembra che i medici di famiglia e le ASL non forniscano informazioni sulle esenzioni per le malattie rare. </p> <p> In conclusione, il report riporta arroganza e comportamenti scortesi da parte dei medici di famiglia, carenza di informazioni e orientamento e pazienti che si sentono abbandonati. </p> <p> Non è certo lecito nascondersi dietro l'asserzione che si tratta di una questione di percezioni soggettive da parte dei pazienti: la percezione dei comportamenti stigmatizzati implica, come minimo, una difficoltà di tipo relazionale e comunicativo. Il medico curante deve essere consapevole di essere proprio quello che appare agli occhi dei pazienti, perché quello che viene percepito dagli altri non è altro che quello che si comunica loro, al di là delle intenzioni. </p> <p> Fatta questa primaria considerazione, è interessante notare la centralità burocratica attribuita al medico di medicina generale: d'altronde, l'ex ministro Turco sosteneva che egli dovrebbe essere uno &quot;sportello&quot;: ecco, quindi che si possono imputare al medico curante carenze di &quot;orientamento&quot; per esempio per le procedura di invalidità. E' un'impostazione da respingere, perché la medicina generale non può e non deve fare da tappabuchi a tutte le carenze del SSN e ai suoi smisurati deliri certificativi. Le esenzioni ticket sono paradigmatiche; sarebbe interessante sapere se esiste un paese al mondo che può contare quasi 500 motivi di esenzione dal ticket sulla diagnostica, che includono la condizione di terremotato e di vittima del terrorismo. Non può quindi stupire che il 68% dei curanti e degli impiegati delle ASL non padroneggi la materia; casomai è da ammmirare quel corposo 32% che prova a dare informazioni, anche se, qualche volta, sbagliate,. </p> <p> Nel 15% dei casi viene segnalato un problema di rifiuto di prescrizioni, soprattutto (40%) rispetto a visite ed esami specialistici, che poi, invece, si rilevano fondamentali. Nel 25% il rifiuto riguarda la prescrizione di farmaci. </p> <p> Il rifiuto di prescrizioni sembra a CittadinanzaAttiva un dato negativo e nessuna cautela compare nel report circa la sua interpretazione: si parte dall'assunto che sia un diritto dei pazienti a essere accontentati, mentre la norma dovrebbe essere l'inammissibilità della rischiesta, da parte del paziente, di specifici esami o invio a specialisti, a prescindere dalla valutazione del medico del problema presentato. E' giusto, al massimo, contestare l'eventuale incapacità comunicativa del curante nel giustificare il suo diniego. Dal punto di vista della medicina di famiglia, l'alta percentale di lamentele sull'argomento è, invece, un dato positivo, che mette in luce l'esistenza di colleghi che pongono in atto comportamenti faticosi e anche rischiosi pur di attenersi ai loro principi professionali. </p> <p> E', altresì, evidente che manifesta il punto di vista soggettivo degli intervistati l'affermazione che gli esami negati fossero fondamentali: anche nei casi in cui essa è veritiera, questo è imputabile alla posizione del medico di famiglia di primo professionista contattato, posizione la meno favorevole in assoluto, perché gli richiede di giudicare quadri clinici all'esordio, sfumati e incerti. Non a caso, in medicina, l'ultimo professionista che arriva (spesso lo specialista) fa sempre la figura del più bravo! </p> <p> Quasi sicuramente, un medico di medicina generale che ha una altissima sensibilità per qualunque diagnosi tenderà ad avere una specificità molto bassa, cioe a sovrasospettare, sovradiagnosticare e medicalizzare, danneggiando una parte di persone enormemente maggiore di quella che subisce un ritardo diagnostico. </p> <p> E' bene confermare a Cittadinaza Attiva che la direzione in cui muoversi, nell'esclusivo interese dei pazienti e della qualità delle cure, non è e non sarà mai la soddisfazione acritica delle richieste del paziente e che, se si vuole trattare della qualità dell'assistenza, occorre individuare indicatori più idonei. E' un errore di metodo da parte del report generalizzare la valutazione degli eventi critici: non a caso, quando i consulenti di Cittadinanza Attiva entrano nel merito, risulta che un'azione legale di malpractice contro i medici è sostenibile solo nel 31% dei casi (e quasi soltanto nei confronti di medici specialisti e ospedalieri). </p> <p> Infine, un buon 20% di lamentele riguarda il pagamento del ticket o la concedibilità dei farmaci. Dato che gli specialisti non applicano o semplicemente non conoscono le norme ministeriali, l'apposizione di una nota AIFA o di un'esenzione dal pagamento di ticket finisce per essere un compito del solo curante, reso in tal modo il parafulmine delle decisioni limitative sulle prescrizioni; l'esito, scontato, è che il curante diventa l'oggetto del reclamo delle ASl e dei pazienti. </p> <p> Per quanto riguarda, in generale, il metodo della rilevazione, bisognerebbe tenere conto delle due considerazioni metodologiche corrette contenute nell'ultima parte del report, che sembrano, invece, dimenticate nei commenti ai dati: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> la rilevazione riguarda solo segnalazioni da prendere come &quot;eventi sentinella&quot;;</li> <li> la rilevazione è priva di validità statistica.</li> </ul> <p> Le lamentele sono state recepite nel corso di 25.619 contatti di cittadini con il TdM in un intero anno e di queste, quelle relative alla medicina generale sono solo il 3,8%, cioè 974.<br /> In termini di tassi, la casistica su cui si basa il report è insignificante, dato che i medici di famiglia hanno alcune centinaia di milioni di contatti l'anno con pazienti: meno di un migliaio di lamentele costituisce un motivo di plauso alla categoria e merita una valutazione con strumenti esclusivamente di tipo qualitativo (così si debbono valutare gli eventi sentinella). <br /> E' chiaro, quindi, che parlare di &quot;rapporto che si è ormai sgretolato&quot; con i pazienti, di medici &quot;freddi alle richieste di assistenza&quot;, &quot;sgarbati e scortesi&quot; a proposito di una categoria che accumula centinaia di milioni di contatti all'anno con l'intera popolazione, richiederebbe l'onestà intellettuale di premettere al commento che ci si sta riferendo a un numero esiguo di segnalazioni, rilevate con un metodo privo di validità statistica perchè mirato solo sui complaints (quindi con un ovvio bias di selezione); invece, il report ricorda i suoi limiti metodologici solo in una nota.<br /> Si possono, poi, fare valutazioni qualitative solo se si tiene conto non solo di processi ed esiti, ma anche di strutture: in Italia, a fronte di un sovraccarico di accessi ambulatoriali (7-8 accessi anno per assistito: una frequentazione cui i pazienti sono costretti anche per le normative su certificazioni e prescrizioni), a fronte di una burocrazia prevaricante e oramai totalmente afinalistica, di una penuria drammatica di risorse, finanziamenti, personale, logistica e retribuzioni, di un assetto organizzativo su base volontaria e personale, la medicina generale è una medicina dei miracoli. L'unico settore del SSN che, secondo i dati Istat (validi, quelli sì, sul piano statistico) riscuote ancora un gradimento accettabile da parte dei pazienti e l'unico che ha interesse a difendere la sanità pubblica perché non è retribuito per prestazioni, ma con (modestissime) quote capitarie. <br /> Ben lungi dall'essere un piagnisteo (assolutamente giustificato, ma inutile), ciò che si è detto è una richiesta a Cittadinanza Attiva di tenere conto, nell'interesse dei cittadini, del contesto in cui i medici di famiglia sono costretti a lavorare e di battersi, presso le istituzioni, per far sì che essi siano messi in condizioni di operare in condizioni &quot;normali&quot; e non &quot;miracolose&quot;. </p>