Medicina di gruppo e personale infermieristico: una collaborazione possibile e auspicabile

<p class="firma"> Marina Bosisio<br /> Medicina generale<br /> Monza </p> <p class="sommario"> In Italia, il medico di medicina generale opera quasi esclusivamente da solo, ma, negli ultimi anni, tra le varie soluzioni per rilanciare la professione sono state proposte e incentivate economicamente la medicina d'associazione, in rete e di gruppo e la collaborazione con personale di studio di segreteria e infermieristico. </p> <p> Il ruolo e i compiti del medico di famiglia definiti da WONCA sono impegnativi ed ambiziosi: egli si occupa di malattie acute e croniche, di prevenzione, di gestione dei fattori di rischio; tiene i contatti con distretto ASL, specialisti, familiari dei pazienti, servizi sociali, in un turbine di incontri, visite, telefonate, richieste.<br /> Per rispondere al proprio mandato, appare dunque necessario lavorare in equipe sia mediche sia multidisciplinari. Sinora, l'intervento del medico singolo è stato opportunistico, su richiesta del paziente, essendogli impossibile organizzare una medicina di iniziativa; nei due ambiti della prevenzione e della gestione di malattie croniche, però, è importante favorire l'adesione del paziente alle prescrizioni mediche nel tempo, ma ciò richiede competenza e tempo per informare il paziente su motivi, rischi ed esiti attesi dell'azione medica, per verificare il suo grado di comprensione, per confrontare il suo modello di salute e di malattia con quello biomedico. L'assistenza della cronicità richiede poi interventi complessi: valutare i parametri biochimici, programmare i controlli, monitorare le complicanze e l'evoluzione della malattia, assicurarsi l'adesione alla terapia. <br /> Il passaggio dalla visione individuale a quella di popolazione si rende necessario per rendere visibili e studiabili i pazienti che afferiscono al medico di medicina generale, descrivibili i percorsi e i risultati, esplicita bili i nodi critici. Inoltre, le linee guida e i protocolli diagnostico terapeutici basati sulle prove di letteratura, vanno adattati al paziente, alla popolazione con quella patologia, al contesto in cui si opera. <br /> In questo scenario, una medicina generale organizzata in gruppo con il supporto di personale paramedico e di segreteria può dare risposte più articolate alla soluzione di situazioni complesse. <br /> La letteratura è ricca di studi sul confronto tra pazienti seguiti secondo gli schemi tradizionali e altri seguiti con l'aiuto dell'infermiere. <br /> La funzione svolta da quest'ultimo in genere spazia dalla costruzione di un registro di patologia al richiamo attivo dei pazienti affetti per i controlli periodici, dal monitoraggio periodico dei parametri previsti dal protocollo utilizzato, all'invio del paziente al medico per eventuali approfondimenti diagnostici e l'impostazione o la modifica delle terapie, per finire con l'informazione e l'educazione sanitaria, cui la sua formazione professionale appare particolarmente finalizzata.<br /> Per esempio, raggiungere i valori pressori considerati ottimali impiegando farmaci in modo progressivo e rigoroso ha mostrato una riduzione della mortalità degli ipertesi a 5 anni. L'auto monitoraggio dei valori pressori da parte dei pazienti determina solo una modesta riduzione dei valori diastolici e i trial che hanno testato interventi di tipo educativo non sembrano produrre esiti significativi. Un sistema di monitoraggio e cura infermieristica della pressione arteriosa, invece, favorisce l'accesso e il coinvolgimento di un maggior numero di pazienti. Secondo una revisione Cochrane, la cura dell'ipertensione richiede interventi organizzati per il miglioramento del controllo dei valori pressori e l'impostazione di una flow-chart farmacologica molto rigorosa.<br /> E' ancora da chiarire, a questo proposito, se la funzione migliore del personale aggiunto di uno studio medico sia quella di tipo educativo o solo quella di favorire l'adesione alla terapia impostata dal medico (Fahey 2006).<br /> Un'altra revisione Cochrane ha analizzato gli interventi multifattoriali sul rischio cardiovascolare in prevenzione primaria. Gli interventi educativi e di counselling ottengono una lieve riduzione dei fattori di rischio (PA, peso corporeo, circonferenza addominale, colesterolo, fumo), l'aumento dell'attività fisica e il miglioramento dell'alimentazione; i migliori risultati vengono ottenuti nei soggetti con più alto rischio cardiovascolare rispetto alla popolazione generale. A tutt'oggi, però, non è stato dimostrato se questi interventi riducano mortalità e morbilità. Gli autori della revisione concludono che, per ottenere cambiamenti stabili dello stile di vita nella popolazione generale, sia necessario passare dagli interventi educativi individuali a politiche statali di incentivazione dell'attività fisica e di miglioramento dell'alimentazione (Ebrahim 2006). <br /> E' possibile focalizzare l'attenzione sui gruppi di pazienti con rischio cardiovascolare alto per coinvolgerli in programmi di riduzione del rischio. In questi soggetti, gli interventi sullo stile di vita, sui fattori di rischio e l'uso dei farmaci cardioprotettivi possono ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare in prevenzione sia secondaria sia primaria (Graham 2007). <br /> T. Marshall descrive la fase pilota di uno studio (2008) in una cittadina inglese con condizioni socioeconomiche basse; l'infermiera della practice: </p> <ul> <li> estrae dal database i pazienti considerati ad alto rischio cardiovascolare per abitudine al fumo, ipercolesterolemia, diabete mellito, età, peso, valori pressori elevati;</li> <li> richiama attivamente i pazienti con almeno uno di questi fattori di rischio (la strategia di richiamo attivo è più efficace di quella opportunistica nel coinvolgere i pazienti);</li> <li> chiede gli esami a completamento di quelli già presenti;</li> <li> completa la cartella con i dati mancanti;</li> <li> calcola il rischio cardiovascolare a 10 anni e invia al medico curante i pazienti meritevoli di trattamento farmacologico in base a un protocollo concordato; </li> <li> in occasione degli incontri, effettua un intervento di educazione sanitaria sulla dieta, l'attività fisica e il fumo. I pazienti fumatori irriducibili vengono inviati al centro antifumo. </li> </ul> <p> Questa attività di audit svolta dall'infermiera migliora la qualità e l'utilizzo delle informazioni del database, migliora la conoscenza del rischio cardiovascolare di questa popolazione e sensibilizza il medico a tenerne conto (anche se non sempre egli agisce di conseguenza). La presenza della nurse aumenta comunque la probabilità che i pazienti vengano trattati farmacologicamente. La selezione sulla base dei dati in possesso del medico e i richiami attivi dei pazienti, il completamento della raccolta dati e una miglior definizione del rischio cardiovascolare permettono la selezione di quei pazienti ad alto rischio su cui poi impostare programmi di cura e i successivi controlli .<br /> In Danimarca, il programma di prevenzione primaria del rischio cardiovascolare in medicina generale stenta a essere applicato, per cui è stato pianificato il progetto IMPALA per migliorare l'aderenza dei medici alle linee guida e l'aderenza dei pazienti allo stile di vita secondo quanto esse prevedono, tramite l'impiego dell'infermiera. Il mandato della nurse è valutare il rischio cardiovascolare, comunicarlo al paziente e supportarlo nella decisione di cambiamento con l'utilizzo dell'intervista motivazionale. In questo paese è sempre più frequente la collaborazione tra medici di famiglia e infermiera delle cure primarie. Lavorare insieme comporta da parte di entrambe le figure la volontà e la capacità di riflettere sulle proprie attitudini, sul proprio operato, sul proprio ruolo e sulla relazione all'interno del triangolo che si viene a formare con il paziente (Koelewijn van Loon)<br /> Lo studio EUROACTION (Wood 2008) ha valutato un intervento di collaborazione tra medico e nurse su una popolazione di pazienti ad alto rischio di malattia cardiovascolare in prevenzione primaria e secondaria sia in medicina generale sia in reparti internistici, non specialistici. Il gruppo sperimentale veniva sottoposto a un intervento di counselling coinvolgente anche i famigliari, il cui obiettivo era modificare l'alimentazione, ridurre il peso corporeo, abolire il fumo, aumentare l'attività fisica, ridurre la PA negli ipertesi, migliorare il compenso metabolico nei diabetici e instaurare una terapia con acido acetilsalicilico, statine e farmaci ipotensivi, quando necessaria. Il programma prevedeva anche un questionario sulla percezione di malattia, di rischio e la ricerca di eventuali disturbi psichici. Dopo un anno, questo intervento ha mostrato un incremento dell'attività fisica, un miglioramento dello stile alimentare, con assunzione ridotta dei grassi e aumentata di frutta e verdura. Una lieve riduzione del peso e della circonferenza addominale è stata ottenuta soprattutto nei soggetti con IMC più alto. Solo in prevenzione secondaria si è ottenuta la riduzione dei fumatori e c'è stato un aumento di prescrizione di farmaci quando necessario. La conclusione degli autori è che questo programma è in grado di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari non tanto con l'utilizzo dei farmaci, quanto con un'attività che favorisca il cambiamento dello stile di vita, anche attraverso il coinvolgimento dei familiari. Il fatto di aver raggiunto questi risultati in una policentrica di practice di medicina generale e di centri non specialistici, rende questo modello di intervento riproducibile nel contesto delle cura primarie.<br /> In conclusione, la collaborazione con personale infermieristico, soprattutto se formato alla attività di counselling, può integrarsi positivamente con l'attività del curante, tutte le volte che un percorso di cura lungo richieda di supportare il paziente e stimolarne le risorse personali, di migliorarne, cioè, l'ability to cope. L'area di applicazione è vasta, andando dalla prevenzione cardiovascolare, alla prevenzione e alla diagnosi precoce oncologica, alla cura di patologie croniche come il diabete mellito e la BPCO. </p> <p class="bibliografia"> Bibliografia </p> <ul> <li> Ebrahim S et al. Multiple risk factor intervention for primary prevention of coronary heart disease (Review). Cochrane database Syst rev 2006 issue 4 CD001561.</li> <li> Fahey T et al. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane database Syst rev 2006 oct 18 ;issue 4:CD00518.</li> <li> Graham I et al. European guidelines on CV disease prevention in clinical practice: fourth joint task force of the European Society of cardiology and other Societies on CV disease prevention. In: Clinical prevention in clinical practice. Eur J Cardiocasv Prev Rehabilit 2007; 28: 2375.</li> <li> Koelewijn van Loon MS et al Improving patient adherence to lifestyle advice (IMPALA): a cluster-randomised controlled trial on the implementation of a nurse led intervention for cardiovascular risk management in primary care (protocol) (http://www.biomedcentral.com/1472-696378/9)</li> <li> Marshall T et al. The Sandwell Project: a controlled evaluation of a programme of targeted screening for prevetion of cardiovascular disease in primary care (http://www.biomedcentral.com/1471-2458/8/73) 2008.</li> <li> Wood DA et al. Nurse-coordinated multidisciplinary family based cardiovascular disease prevention programme for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired cluster randomized controlled trial. Lancet 2008; 371: 1999.</li> <li> www.wonca.org</li> </ul>