Diagnosis Related and Money Related Group

Giuseppe Belleri
Medicina Generale
Flero (BS)

Ingordigia per profitti illeciti, variabilità e incertezza clinica reali, discrezionalità degli specialisti, occhi opportunamente chiusi, dentro e fuori le mura della clinica: ecco gli ingredienti del caso Santa Rita, di cui si torna a parlare, perché potrebbe non essere la sola mela marcia del paniere.
Dopo aver tenuto banco per settimane nelle pagine di cronaca dei giornali nazionali, la vicenda della Clinica Santa Rita è finita nel dimenticatoio, anche se alcune rivelazioni di stampa estive hanno aggiunto nuovi particolari sulla vicenda. L'opinione pubblica ha avuto così modo di conoscere i sistemi di pagamento delle prestazioni sanitarie e quelli di rimborso delle degenze ospedaliere, i cosiddetti DRG (Diagnosis Related Group), con i rischi di abusi connessi.
Il tema non è certo nuovo per i medici di medicina generale, che hanno potuto verificare direttamente e indirettamente alcuni effetti collaterali dei DRG, tuttavia i recenti fatti hanno il pregio di dare la forza delle prove empiriche a concetti noti,  ma forse viziati da una certa astrattezza.
Da tempo, economisti sanitari ed epidemiologi rimarcano pregi e difetti del sistema DRG, in vigore da un decennio in Italia, che può grossolanamente essere assimilato al pagamento "a cottimo" del lavoro manuale.
Da un lato, grazie al rimborso della degenza ospedaliera a tariffa predefinita, introdotto dal committente pubblico (vale a dire dal SSN), si è avuto un notevole incremento dell'efficienza delle strutture ospedaliere: infatti, se si riduce la durata media della degenza per un certo intervento, si incrementa il turn-over dei ricoverati e la struttura può così offrire più prestazioni, come accade a un lavoratore a cottimo, che nella stessa giornata sforna un maggior numero di pezzi. Insomma, anche grazie ai DRG è stato possibile curare più pazienti, ridurre i tempi d'attesa e, in fin dei conti, assicurare migliori condizioni di salute alla popolazione, specie per quanto riguarda i trattamenti chirurgici. Il sistema dei DRG, infatti, si adatta perfettamente alla gestione delle patologie chirurgiche acute o programmabili, in quanto le procedure organizzative e "produttive" sono più prevedili e standardizzabili, rispetto, per esempio, alle patologie croniche internistiche, gravate di maggiore incertezza sui tempi di degenza, sulle risposte ai trattamenti e sugli esiti clinici attesi, per via della frequente comorbilità.
Il DRG è il miglior sistema per remunerare una singola prestazione - per quanto complessa come un'intervento chirurgico - tutto compreso e "chiavi in mano", come si usa dire in campo commerciale.
Dall'altro lato, però, si profila un rischio: i DRG possono anche incentivare comportamenti opportunistici, nell'ambito del cosiddetto azzardo morale, concetto sorto in ambito assicurativo, ma valido anche in molti altri. In parole povere, il motto sottostante a volte è stato: "tanto paga Pantalone!"
Chi guida un'auto noleggiata coperta da assicurazione guiderà meno prudentemente che se fosse egli stesso responsabile per tutti i danni eventualmente arrecati. Allo stesso modo, se il pagamento della retta per una degenza avviene automaticamente a posteriori, cioè senza una preventiva autorizzazione, la struttura sarà propensa a incrementare il numero dei ricoveri (specie chirurgici) remunerati dal DRG, anche se di dubbia utilità. A quanto pare, questa era la regola non scritta (ma ispirata in modo informale dalla direzione) del comportamento di alcuni medici della clinica Santa Rita: persone con patologie di scarsa rilevanza sono stati così sottoposti a operazioni inappropriate, se non dannose, giusto per incassare i rimborsi della regione.
Il guaio è che la formula del cottimo ospedaliero si è estesa dalla gestione economico-finanziaria della struttura alla remunerazione del personale medico dipendente. La tentazione di calcare la mano, per di più armata di bisturi, come riferiscono le cronache giudiziarie, diventava irresistibile quando il professionista assecondava gli obiettivi di profitto della proprietà e, nel contempo, vedeva crescere benessere economico, esperienza, reputazione e prestigio professionale.
Il caso della clinica Santa Rita è certo abnorme e "patologico" rispetto ai comportamenti normali e "fisiologici" dei medici ospedalieri. Proprio per questo viene da chiedersi: come è potuto accadere che nessun medico della struttura se ne sia avveduto e che nemmeno i controllori abbiano sospettato il malcostume ipotizzato dagli inquirenti? Il fatto è che un professionista della salute, per via dell'asimmetria di informazione tra medico e assistito, è in grado di esercitare una notevole discrezionalità nella definizione del bisogno e nella proposta di cura che egli stesso potrà poi soddisfare. Tale discrezionalità può essere utilizzata in buona fede, ma può anche essere sfruttata abilmente per alimentare un eccessivo interventismo o supportare decisioni dettate da una medicina difensiva più che da reali necessità cliniche.
In una sanità governata dal mercato, è l'offerta a stimolare la domanda. Per farlo in modo efficace, convincendo l'assistito della necessità di accertamenti diagnostici, cure mediche o interventi chirurgici, viene fatta leva sulla gravità e sui pericoli per la salute della sua patologia e sui benefici derivati dalla cura, minimizzando i rischi a essa connessi.
Ma il medico di medicina generale che parte ha giocato in questa vicenda? A dispetto della retorica sul ruolo centrale delle cure primarie, sembrerebbe che abbia impersonato la parte dello spettatore o tutt'al più della comparsa. D'altra parte, come potrebbe il medico "della mutua" medio contestare le decisioni di specialisti sicuri di sé, affermati e stimati? L'asimmetria di informazioni e di potere decisionale vale anche nei rapporti tra i vari professionisti del Servizio sanitario nazionale.
Le potenziali conseguenze della domanda indotta dall'offerta vanno dal "semplice" danno economico per l'ente pubblico (il rimborso di prestazioni di dubbia appropriatezza o palesemente inappropriate) a quello biologico e psicologico e per gli assistiti, sottoposti a interventi non necessari o inutilmente rischiosi, come quelli ipotizzati nella clinica Santa Rita di Milano. Stabilire un confine netto tra appropriato e inappropriato, utile e inutile, necessario o consapevolmente indotto per altri fini, non è affatto facile, poiché in medicina bisogna sempre fare i conti con zone grigie, esiti probabilistici e aleatori. Purtroppo, non mancano, nella realtà, situazioni cliniche caratterizzate da incertezza, variabilità individuale e imprevedibilità!
Quanto più l'organizzazione sanitaria cresce in efficienza, tanto più si concretizza il rischio di comportamenti opportunistici, specie nella gestione delle strutture private e, di riflesso, anche nelle decisioni dei singoli professionisti che vi lavorano, specie se remunerati a prestazione.
Come accade ormai di rito in occasione di episodi di presunta malasanità, si richiede a gran voce che l'ente pubblico effettui maggiori controlli. Anche la più pressante verifica amministrativa e burocratica può ben poco, però, se il fine di lucro non è controbilanciato da principi deontologici e solidi valori etici, che sembrano essere venuti meno in questa circostanza.

Non si può controllare tutto

Non si può controllare tutto controllare tutto, e purtroppo con la domanda di salute che c'è - fra persone anziane, aumento dell'incideza di diabete ed ipertensione, neoplasie - il sistema DRG appare l'unico in grado di conciliare servizi sanitarii in queste condizioni, con l'esigenza di contenere le spese. Anzi, se il DRG fosse stato introdotto decenni prima, forse il debito pubblico sarebbe addirttura inesistente! Il problema denunciato in questo articolo non si pone, almeno non nella stessa misura, se l'azienda ospedaliera è parte stessa del SS regionale, perchè chi vi lavora non è ricompensato "a cottimo" - anzi, umanamente è portato a non fare troppo!- e non vi sono spinte a eseguire interventi costosi; non ve ne è perchè chi elargsce i soldi è lo stesso che li deve spendere! Sul fatto che "nessuno sapeva", beh, si sa come vanno certe cose: le battute salaci che giravano, quasi una barzelletta, sul superlavoro di certe aziende ospedaliere parlavano da sole, ma si sa che in molti c'è desiderio di "farsi gli affari propri", di "...non sono fatti miei...", condito opportunamente- per qualcuno- da inviti più o meno amichevli a non pensare troppo.

non si puo' controllare tutto

Il sistema dei DRG può funzionare solo con controlli rigorosi ,effettuati da terzi ed in tempo reale. Piangere sul latte versato anni dopo non ha senso (questo per parlare solo dei soldi sprecati) purtroppo il caso S. Rita è molto più grave di una cattiva gestione di risorse pubbliche.Parliamo di interventi chirurgici inutili, o effettuati senza valutare il rapporto costo-beneficio per il malato, di una associazione a delinquere con il fine prevalente del guadagno(di denaro e di prestigio). Non concordo con "l'innocenza" dei medici di M.G.:abbiamo le competenze e l'autorevolezza, in molti campi specialistici, per poter discutere con chiunque, nell'interesse dei nostri pazienti.

sergio guglielmi 

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