30 anni da Alma Ata: un’occasione per la medicina di base

Angelo Stefanini

Nel 1978, dietro la spinta carismatica dell’allora direttore Halfdan Mahler, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) era riuscita a coagulare il consenso di tutte le nazioni su un nuovo approccio alla salute e all’assistenza sanitaria, espresso nella ormai famosa Dichiarazione di Alma-Ata sulla Primary Health Care (PHC) e la Salute per tutti. Il prossimo 12 settembre ricorrerà il trentennale della Conferenza che produsse questo documento, ancora oggi visto come un baluardo dei principi fondanti il concetto di salute: diritto umano fondamentale garantito dallo stato ed esito della partecipazione di tutta la comunità e della collaborazione attiva tra i vari settori della società. La Primary Health Care si presentava sia come un’insieme di attività essenziali (educazione sanitaria, alimentazione, igiene, prevenzione e cura della malattie più comuni, eccetera) da rendere accessibili a tutta la popolazione, sia come una strategia orientata all’integrazione dei vari livelli di assistenza, sia ancora come una filosofia basata sulla giustizia sociale e l’equità. L’establishment medico legato al cosiddetto medical-industrial complex fece in fretta a demolire tale impostazione troppo socialisteggiante e a proporre una sua versione, la cosiddetta Selective PHC, che riportava il concetto di salute all’intervento medico e tecnologico, puntando sul controllo di singole malattie attraverso un approccio verticale e, appunto, selettivo. Anche all’interno dell’OMS, le politiche di approccio intersettoriale alla salute non ottennero molto favore, come dimostrato dalla direzione presa dai donatori più propensi a concentrare i propri finanziamenti su specifici programmi che a consolidare l’OMS nel suo lavoro di rafforzamento dei sistemi sanitari soprattutto dei paesi poveri. Si venne così ad aprire inesorabilmente un divario che la Banca mondiale non tardò a colmare, dapprima imponendo le proprie idee sul problema del finanziamento poi con prescrizioni molto più articolate di un’organizzazione dei sistemi sanitari orientata al privato e al mercato.

Salute per tutti: concetto obsoleto

A tutt’oggi le ricette politiche proposte dalle organizzazioni internazionali fanno pensare che, dal momento che la strategia della Salute per tutti è considerata ormai come un approccio ormai obsoleto dell’OMS, il trasferimento del governo globale della salute a Banca mondiale (e ora anche alla Organizzazione mondiale del commercio) vedrà il passaggio da una politica sanitaria universalistica a una residuale guidata dal mercato e da considerazioni economiche. Da una tale impostazione traspaiono ovvi i rischi che corrono i principi fondamentali (come l’accesso universale, il finanziamento pubblico e la condivisione del rischio) su cui si basa il nostro Servizio sanitario nazionale, coetaneo della Dichiarazione di Alma Ata.

Una rivalutazione dei principi fondanti della PHC può rappresentare un’importante opportunità per il medico di medicina generale, troppo spesso rimasto ai margini del sistema sanitario. Cure primarie e sanità pubblica hanno storicamente perseguito obiettivi di salute con mezzi diversi, le une concentrandosi sulla assistenza sanitaria ai singoli pazienti su base individuale, ambulatoriale e di attesa, l’altra interessandosi alla salute della popolazione e ai suoi determinanti ambientali, sociali e comportamentali, oltre che agli aspetti organizzativi dell’erogazione dei servizi.
Fattori storici, socio-economici e culturali rendono non più procrastinabile l’integrazione di queste due funzioni nella medicina generale. Il medico di medicina generale, infatti:

  • in quanto principale punto di contatto con la popolazione, rappresenta una fonte essenziale di dati e informazioni a livello locale sia per disegnare profili di salute sia per migliorare il servizio fornito;
  • fornisce un importante contesto per attività di promozione della salute oltre che di erogazione di servizi curativi, ricerca, monitoraggio e valutazione, miglioramento della qualità;
  • può svolgere un ruolo di guida in programmi di advocacy e nella creazione di alleanze con la popolazione;
  • possiede una visione globale («dalla culla alla bara») del paziente nel suo contesto socio-economico e culturale, aperto a un approccio intersettoriale e interdisciplinare.


Dalla rifondazione dei principi di Alma Ata intrinseci al ruolo del medico di medicina generale potrebbe nascere la nuova figura di medico che non si prende cura soltanto dei bisogni individuali dei pazienti ma guarda anche oltre le mura del suo ambulatorio, affronta i più vasti bisogni di salute (oggi diremmo i determinanti più distali) e attivamente opera per una promozione della salute della popolazione a lui affidata. Si potrebbe insomma cominciare a costruire il «medico di base», di cui parlava Giulio Maccacaro, «capace di inserirsi utilmente in una comunità urbana o rurale, di averne cura, di intenderne i problemi di malattia e difenderne il diritto alla salute…»
I diversi movimenti che stanno emergendo a livello internazionale riassumibili sotto il termine di community-oriented primary care fanno ben sperare che qualcuno sia effettivamente intenzionato ad andare in questa direzione.

Cenni bibliografici

  • Maccacaro G. Intervista. Tempo Medico 1971;11: 97 e Sapere 1977; 798: 54.
  • De Maeseneer J et al. Primary health care as a strategy for achieving equitable care, a literature review commissioned by Health Systems Knowledge Network, WHO, March 2007.

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