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Adolescenti: richiami all'ordine

Baroukh M. Assael - Centro regionale veneto di ricerca, prevenzione e cura della fibrosi cistica (Verona)

Sta per compiere dodici anni l’ultima coorte di ragazzini italiani che devono essere vaccinati contro l’epatite B. E’ lo spunto per riflettere sugli adolescenti come bersaglio della politica di prevenzione vaccinale

Nella coscienza sanitaria menzionare la vaccinazione vuol dire associarla immediatamente al bambino piccolo. Ma oggi si è visto che per una copertura durevole negli anni per malattie come rosolia, epatite B e tetano, al binomio bambino e vaccinazione va aggiunto quello adolescente e vaccinazione.
La focalizzazione dell’intervento sul primo anno di vita è una consuetudine relativamente recente, resa necessaria da due fattori: oltre a dare una buona risposta immunitaria, da un lato neonati e lattanti sono facili bersagli di una campagna di vaccinazione di massa, dall’altro i bambini vengono immunizzati prima dell’età di massima incidenza delle malattie da prevenire. In passato questa pratica riguardava individui di tutte le età, poi gli adolescenti sono diventati l’obiettivo di alcuni programmi di vaccinazione. La prima campagna diretta all’età prepubere o pubere fu quella della rosolia, allo scopo di eliminare l’embriopatia rubeolica. Per evitare gravidanze a rischio, si scelse di proteggere le bambine con negatività anamnestica per la malattia. Negli anni ottanta, la strategia cambiò e si anticipò la vaccinazione al secondo anno di vita, associandola a morbillo e parotite, in modo da impedire la circolazione del virus nella popolazione infantile ed eliminare le epidemie (1, 2). Un’unica dose di vaccino MMR a questa età non garantiva però una sufficiente copertura, con il rischio che una piccola proporzione di ciascuna nuova coorte sfuggisse all’immunizzazione e costituisse, negli anni, un gruppo cospicuo di adulti non protetti. Il conseguente aumento dell’età di massima incidenza della rosolia avrebbe provocato casi fra gli adulti forse più numerosi che in era prevaccinale. Per il morbillo invece, negli Stati uniti la situazione esplose negli anni novanta, quando epidemie tra studenti universitari (anche quelli vaccinati nel secondo anno di vita) portarono alla vaccinazione sistematica di tutti i futuri iscritti ai college.
E in Italia? Il controllo dell’epatite B cominciò attraverso una campagna di vaccinazione di massa fondata sulle diverse caratteristiche epidemiche della malattia intorno agli anni settanta. La trasmissione, prima prevalentemente per via verticale (dalla madre al figlio) o per contagio attraverso sangue o emoderivati, seguiva anche la via omo o eterosessuale. La vaccinazione doveva quindi riguardare non solo il neonato, con lo screening delle gravide, ma anche i gruppi a rischio occupazionale o comportamentale. Ma l’individuazione e la vaccinazione delle fasce a rischio non ridussero l’incidenza della malattia nella popolazione generale. Il virus circolava fra gli adulti e veniva trasmesso per via sessuale. Ecco perché fu necessario intervenire sugli adolescenti. Iniziò così la prima campagna mondiale, tutta italiana, di somministrazione del nuovo vaccino ricombinante a tutti i nuovi nati e ai dodicenni, al posto del vaccino plasmaderivato, troppo costoso e disponibile in quantità insufficiente.
Il programma vaccinale è giunto ora al dodicesimo anno, ma dovrà essere rivisto. L’immunità sembra infatti durare a lungo, come dimostrano studi sieroepidemiologici. Anche con livelli anticorpali molto bassi (<10 mUI/mL), la memoria immunitaria persiste e si rinforza con l’esposizione all’antigene. Sarà ancora necessario vaccinare i dodicenni? Occorrerà una dose di richiamo nell’adolescente? In Italia la trasmissione verticale della malattia e con emoderivati sembrano scomparse, ma le domande restano, in quanto bisognerà valutare se la vaccinazione di massa abbia eliminato il rischio di trasmissione per via sessuale nella popolazione adolescente e adulta.
Il terzo esempio riguarda la varicella. Anche in questo caso la disponibilità di un nuovo vaccino, che non richiede il congelamento e di facile distribuzione, ha permesso un cambiamento di strategia. Fino agli anni novanta, il vaccino era raccomandato soprattutto ai malati cronici e tumorali, specie i leucemici. Dato che nell’adulto e nell’anziano la malattia è più grave, negli ultimi anni la vaccinazione è stata raccomandata a tutti i preadolescenti che non abbiano contratto la malattia , cioè circa il 10 per cento della popolazione in questa fascia d’età.
L’ultimo esempio è quello di tetano e difterite, che necessitano di richiami periodici ogni dieci anni. Al ciclo primario, da effettuare nel primo anno di vita, segue una seconda dose in età prescolare. Il richiamo successivo cade in età adolescenziale, ma poi nell’adulto la profilassi non viene eseguita scrupolosamente. Può capitare di ricevere immunoglobuline antitetaniche e richiami vaccinali in seguito a piccole ferite, ma molto spesso manca il regolare richiamo decennale raccomandato per entrambe le malattie anche se con dosi inferiori rispetto a quelle dell’età infantile.
La questione non si esaurisce qui dato che a oggi non si sa quanto duri la protezione del vaccino acellulare per la pertosse né di quello morbillo-rosolia e parotite in assenza di circolazione dei virus (3). Occorreranno poi strategie contro la poliomielite in vista dell’abolizione del vaccino. In tutti questi casi gli adolescenti potrebbero ancora costituire un gruppo critico per nuove strategie vaccinali.


Bibliografia
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1. Ministero della sanità, Circolare n.12 del 13 luglio 1999. Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione.
2. Panagiotopoulos T el al. Increase in congenital rubella occurrence after immunisation in Greece: retrospective survey and systematic review. BMJ 1999; 319: 1462.
3. Rohani P et al. Impact of immunisation on pertussis transmission in England and Wales. The Lancet 2000; 355: 285.


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