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Mancano prove per scrutare i pampini venosi

Franco Raimo - Verona 
Roberto Buzzetti - CeVEAS (Modena)

IL CASO – Varicocele scolastico

Seguo Giovanni fin dalla nascita: è un ragazzino simpatico e vivace che ora ha 12 anni e che viene sempre volentieri a farsi visitare, forse anche per le divertenti battute di argomento calcistico che reciprocamente ci scambiamo in queste occasioni. Anche con la mamma il rapporto è molto buono: viene a parlarmi un po’ di tutto e in ambito di salute (e non solo) non fa niente senza prima chiedermi un parere. E’ stata proprio lei a raccontarmi che nella scuola di Giovanni i maschietti sarebbero stati visitati per vedere se avevano un varicocele.
Non essendo stato informato né coinvolto dall’iniziativa, cerco di saperne di più. Appuro che la Chirurgia pediatrica dell’Università aveva concordato con il locale Provveditorato agli studi uno screening (così almeno da loro definito) per il varicocele; il programma prevedeva una visita, in alcune scuole della provincia disponibili, ai ragazzi di quinta elementare, delle medie inferiori e del primo biennio delle scuole medie superiori. Ovviamente per i portatori di varicocele era poi prevista una presa in carico per un approccio più approfondito, non meglio precisato.
Mi chiedo, anche alla luce degli approcci variabili esistenti, quale sia l’atteggiamento più corretto nei confronti di questi ragazzi e cosa ci sia di dimostrato sull’opportunità dell’intervento chirurgico di correzione del varicocele in età adolescenziale, inteso come prevenzione della sterilità dell’adulto, e quindi di screening quale quello proposto a Giovanni.

 

Varicocele and infertility
Occhio Clinico Pediatria 2002; 4: 16
Key Words
Varicocele; Infertility, Male
Summary
The proposal of a school screening for varicoceles in pre-adolescents and adolescents has prompted a search of databases to find information on the subject. In particular on the relationship between varicoceles and infertility, and the usefulness of surgical correction. Thirty per cent of adults suffering from fertility disorders have such condition, but only 15-20 per cent of them are actually infertile. Searching Medline and the Cochrane library for studies meeting the requirements of Evidence Based Medicine, the experts have selected the articles published since 1997. On the basis of the data retrieved, their conclusion is that at the moment there is no evidence of the efficacy of varicocelectomy for preventing or curing infertility.

Il varicocele è un’abnorme dilatazione delle vene del plesso pampiniforme che, allungate e tortuose, provocano una caratteristica tumefazione a livello scrotale. Si tratta di una situazione che coinvolge il 15 per cento degli adolescenti e che si ritrova con la stessa frequenza anche nell’adulto. La diagnosi è essenzialmente clinica, si pone valutando il paziente in posizione eretta e permette di stabilire il grado del varicocele (vedi la tabella 1).
L’approccio clinico permette anche una prima valutazione, magari con l’aiuto di un orchidometro, delle dimensioni del testicolo, che possono essere ridotte in presenza di varicocele. Sarà poi l’approfondimento strumentale (ecografia) a confermare e definire meglio l’eventuale alterazione nelle dimensioni del testicolo coinvolto che, per motivi anatomici, è quasi sempre il sinistro (85-90 per cento dei casi). Altri possibili accertamenti sono l’eco Doppler, che fornisce ulteriori indicazioni sulle caratteristiche del circolo venoso coinvolto, ed eventualmente l’ecografia dell’addome laddove si voglia escludere un varicocele secondario a una patologia retroperitoneale, da sospettare quando è a destra e quando non si riduce in posizione supina.

Perché cercare le varici
Circa un terzo dei maschi infertili presenta un varicocele e questa significativa associazione rende ragione dell’ipotesi secondo la quale questa condizione può essere causa di infertilità. Diventa clinicamente evidente in età pediatrica; in epoca adolescenziale prepuberale è proposto l’eventuale intervento di correzione, che viene quindi eseguito a scopo profilattico nei confronti di una possibile infertilità in età adulta. Quanto riportato nel caso narrato dal collega conferma il ruolo che il pediatra può avere nella gestione di queste situazioni, che va dalla diagnosi di varicocele, alla gestione della consulenza specialistica, alla corretta informazione su motivazioni, opportunità ed efficacia dell’eventuale intervento. E’ quindi utile affrontare l’argomento seguendo i diversi passi propri di un percorso di medicina basata sulle prove; nel riquadro sono riportati gli interrogativi cui rispondere con la ricerca.

Dalle parole ai fatti
E’ stata fatta una ricerca bibliografica attraverso Medline. Usando come parola chiave il termine MESH «Varicocele» sono stati selezionati 2.162 articoli.
Per ridurre la scelta è stato provato con «varicocele/complications[MESH] OR varicocele/epidemiology[MESH])». Risultato: 677 articoli.
Per stringere ancora si è provato con i Publication type più idonei, evitando per esempio gli editoriali e le lettere: «varicocele/complications[MESH] OR varicocele/epidemiology[MESH] AND («clinical trial»[Publication Type] OR «consensus development conference»[Publication Type] OR «controlled clinical trial»[Publication Type] OR «evaluation studies»[Publication Type] OR «guideline»[Publication Type] OR «meta analysis»[Publication Type] OR «multicenter study»[Publication Type] OR «practice guideline»[Publication Type] OR «randomized controlled trial»[Publication Type] OR «review»[Publication Type] OR «technical report»[Publication Type]). In questo modo sono stati selezionati 97 articoli.
Di questi ultimi sono stati presi in considerazione solo quelli a partire dal 1997: sono così rimasti 29 lavori.
Dalla lettura degli abstract sono stati eliminati altri 16 articoli non aderenti ai quesiti: troppo mirati all’adulto, all’azoospermia o comunque all’intervento su adulti infertili, al trattamento medico, alla diagnosi strumentale, alla sintomatologia, a situazioni molto particolari quali disturbi concomitanti di didimo ed epididimo. I restanti 13 abstract avevano un contenuto pertinente e dunque sono stati cercati gli articoli originali (vedi la tabella 2).

Il risultato della lettura
Purtroppo non è stato possibile entrare in possesso della metà circa degli articoli scelti (i numeri 3, 4, 5, 6, 9 e 13 nella tabella 2) perché tratti da riviste che non èfacile reperire, e ci si è perciò dovuti accontentare, per una parte del materiale selezionato, della lettura degli abstract.
I non urologi sono in maggioranza molto scettici circa il ruolo del varicocele come causa di sterilità e dell’intervento come sua risoluzione e prevenzione. Infatti, se da una parte, come già accennato, il 30 per cento degli adulti con problemi di fertilità è portatore di varicocele, dall’altra solo il 15-20 per cento di chi ha il varicocele è infertile.
Certo, questa patologia avrebbe effetti dannosi sulla crescita testicolare e sulla spermatogenesi, che è tanto più deteriorata quanto maggiore è l’esposizione temporale al varicocele. La sua correzione porterebbe sia a una normalizzazione del volume testicolare sia a un miglioramento dei parametri seminali. Ma gli studi che valutano tali parametri, peraltro considerabili surrogati rispetto al vero esito, che è la fertilità, sarebbero viziati dalla presenza di osservazioni non controllate e dal non aver tenuto nel dovuto conto l’estrema variabilità della loro misura, soprattutto negli uomini infertili. Secondo altri, proprio a causa di tale variabilità, capita spesso che valori all’inizio abnormemente bassi di conta degli spermatozoi, vengano successivamente ritrovati in aumento a un successivo controllo, pur in assenza di qualsiasi trattamento, per un fenomeno statistico noto come regressione verso la media (partendo da un valore molto lontano dalla media, è probabile che un valore successivo tenda ad avvicinarsi alla media stessa).
Uno studio prospettico ha seguito 77 maschi (39 con varicocele e 38 controlli) per 8 anni (Lund 1998). Non sono state osservate differenze nella conta degli spermatozoi né nella loro motilità; 10 dei 14 soggetti affetti e 14 dei 16 controlli che, seguiti fino alla fine dello studio, avevano provato a diventare padri, ci erano riusciti.
Per quanto riguarda l’ipotrofia testicolare, alcuni autori avanzano il sospetto che la normalizzazione del volume del testicolo dopo l’intervento possa essere conseguente a un linfedema secondario alla legatura. In ogni caso non è dimostrata la relazione tra ipotrofia testicolare e alterazioni di fertilità. Alcuni autori riportano anche, per un limitato numero di casi, la possibilità di un recupero spontaneo delle dimensioni normali.
Una metanalisi di trial sull’efficacia della varicocelectomia (terapeutica o profilattica) non è stata in grado di produrre prove né a favore né contro tale pratica, data la scarsa qualità di metodo degli studi. Conclude che è necessaria la conduzione di studi multicentrici di alta qualità (Muller 1998).
I migliori studi, con adeguato gruppo di controllo, non mostrano l’efficacia della varicocelectomia sulla fertilità; i lavori che invece mostrano tale efficacia sono stati criticati per la presenza di possibili bias di selezione dei pazienti (Silber 2001).
A fronte di assenza di prove forti, e comunque a fronte di tante incertezze, diversi autori concordano sul fatto che sia indicazione ragionevole all’intervento di profilassi in età adolescenziale la riduzione di volume del testicolo interessato, magari dopo un periodo di osservazione.
Sono state anche cercare nella Cochrane Library le revisioni sistematiche sull’argomento. Ne è stata trovata una aggiornata all’ottobre 2000 (Evers Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Library, 1 issue 2002), nella quale gli autori ribadiscono che «non vi è una prova sufficiente che il trattamento del varicocele nelle coppie con subfertilità non altrimenti spiegata migliori le possibilità di fertilità spontanea della coppia».

Tabella 2 - I frutti della ricerca
  1. Austoni E.
    Varicocele and its repercussion on infertility. Indications and limitations of surgical intervention.
    Arch Ital Urol Androl 1998; 70: 103
  2. Becmeur F.
    Should varicoceles be treated in the adolescent? How?
    J Chir (Paris) 1999; 136: 93
  3. Benoff S.
    Varicocele and male infertility: part I. Preface.
    Hum Reprod Update 2001; 7: 47
  4. Cozzolino DJ.
    Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair.
    Hum Reprod Update 2001; 7: 55
  5. Fontaine E.
    Varicocele in adolescents.
    Prog Urol 2000; 10: 1099
  6. Jarow JP.
    Effects of varicocele on male fertility.
    Hum Reprod Update 2001; 7: 59
  7. Lund L.
    A follow-up study of semen quality and fertility in men with varicocele testis and in control subjects.
    Br J Urol 1998; 82: 682
  1. Matthews GJ.
    Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia.
    Fertil Steril 1998; 70: 71
  2. Muller HH.
    A critical analysis of studies of varicocele therapy from the biostatistics viewpoint.
    Urologe A 1998; 37: 270
  3. Nieschlag E.
    Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica.
    Hum Reprod 1998; 13: 2147
  4. Radicioni A.
    Idiopathic varicocele in adolescents.
    Minerva Pediatr 1998; 50: 261
  5. Sayfan J.
    Varicocele treatment in pubertal boys prevents testicular growth arrest.
    J Urol 1997; 157: 1456
  6. Silber SJ.
    The varicocele dilemma.
    Hum Reprod Update 2001; 7: 70

Conclusioni
Non sembra ancora così nettamente stabilito il pericolo per la capacità riproduttiva che deriva dall’essere portatori di varicocele, e la relativa necessità di intervenire prima con la diagnosi precoce, poi con la riparazione chirurgica. Nessuna delle grandi Task Force internazionali (statunitense, canadese) consiglia di inserire la ricerca a tappeto del varicocele tra le pratiche di screening consigliate. Resta d’altra parte come fermo caposaldo il fatto che ogni buon pediatra e medico di famiglia debba tenere d’occhio il normale sviluppo dei genitali dei bambini. L’area delle cure primarie sembra dunque essere il contesto ideale per una corretta sorveglianza di questo difetto, facendo apparire sconvenienti pratiche di indagini di massa, se non forse quelle finalizzate alla ricerca; in questo caso è fortemente raccomandato un metodo che preveda la partecipazione e che sia rispettoso dei ruoli di tutti, compresi i pediatri di famiglia, nel disegno, nella conduzione e nell’analisi dei risultati.


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