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Acaro sconfitto da pulizia vaccino e steroidi

Severino Dal Bo - allergologo (Milano)

IL CASO – Distratto, disordinato e sgarbato

Giulio frequenta la quinta elementare e io lo seguo da poco meno di un anno. E’ sempre andato bene a scuola ma un giorno arriva a casa con una nota sul diario: «Giulio è distratto, inquieto e spesso con la mente altrove. Oggi ha risposto male all’insegnante che gli faceva notare il disordine della scrittura. Mi chiedo se si senta bene e anche se ci senta bene, perché spesso fa ripetere quello che gli si dice». La mamma, seguita da tempo in quanto soggetto allergico-asmatico, mi chiede quindi se far vedere anche il figlio. Mi racconta che un anno e mezzo prima il collega che lo seguiva lo aveva inviato al Servizio di allergologia dell’ospedale perché alle prese con un eterno raffreddore e mi fa vedere un referto, che parla di sensibilità agli acari dermatofagoidi dell’ambiente domestico nonché al pelo di gatto (che loro non hanno). Era stato prescritto uno spray nasale a base di fluticasone che, secondo la mamma, Giulio usa qualche volta, facendosi pregare; perché dice, con una certa aggressività, che non gli fa niente. Avevano anche raccomandato l’utilizzo di fodere anti acari per il letto del ragazzo e per quello del fratello che dorme con lui. La mamma dice che non le ha ancora messe perché si domandava se non cambiare addirittura i materassi e i cuscini. Mentre parliamo, Giulio cambia posto perché gli dà fastidio guardare verso la finestra. Si tocca spesso il naso e ha eseguito un paio di volte il cosiddetto saluto allergico, strisciando con forza il bordo radiale della mano contro la punta della piramide nasale, spingendola verso l’alto. Quando parla, noto un certo grado di rinolalia e non è difficile accorgersi che la respirazione nasale è precaria e che prevale quella orale.
Lo invio da uno specialista allergologo e pochi giorni dopo la mamma mi porta un resoconto della visita: accenno di ogivalità del palato, alcuni segni di dismorfia dentaria (morso alto di grado ancora modesto e una certa irregolarità di allineamento di incisivi e canini superiori), atteggiamento semiaperto della bocca. Vi è la descrizione anche di una rinoscopia anteriore, che mostra una mucosa dei turbinati edematosa, di colore grigio-bluastro, umida per secrezione mucoide, trasparente, segnalata anche sul pavimento delle fosse nasali e che scende a ridosso del retrofaringe se Giulio apre la bocca. Vi è pure qualche segno di infiammazione ai timpani e una certa riduzione della brillantezza del triangolo luminoso.

 

Chronic allergic disease
Occhio Clinico Pediatria 2002; 4: 12
Key Words
Acari; Rhinitis, Allergic, Perennial
Summary
Allergic rhinitis is common among children, teenagers and young adults. There are at least two subclasses: seasonal and perennial. The latter are mainly due to hypersensitive reactions to dust mites, animal dander and cockroaches. Their clinical manifestations may interfere with the patients’ quality of life. In case of allergic rhinitis caused by dust mites, some hygienic measures are recommended: use of covers, frequent washings of bed clothes and stuffed animals, and removal of carpets. Besides avoiding allergens, this type of allergy is cured with specific immunotherapy and inhaled steroids to get immediate relief.

La rinite allergica è comune nel bambino grandicello, nell’adolescente e nel giovane adulto; è stato calcolato che coinvolge almeno il 10 per cento della popolazione generale di queste classi di età, ma probabilmente questa è una sottostima della prevalenza del fenomeno. Vi sono almeno due sottoclassi di riniti allergiche (vedi la tabella 1): stagionali (le più note, da polline) o periodiche e perenni, quale quella di Giulio, sostenute soprattutto dalla sensibilizzazione agli acari. Ma vi sono altre allergie in grado di dare una sofferenza non stagionale cronica, magari aggiungendosi a quella principale da acari: quelle verso derivati cutanei di mammiferi da compagnia e, negli ultimi anni, quelle nei confronti degli scarafaggi, soprattutto in particolari contesti urbani.

Leggere il viso e i gesti
Il quadro clinico di Giulio può dar luogo a disturbi che interferiscono con la qualità di vita, primo fra tutti l’ostruzione nasale da edema. Questa è soggettivamente precepita come un senso di corpo estraneo locale, aggravato dal prurito della mucosa infiammata, dallo scarico nasale continuo e dalle crisi di starnuti, non sempre occasionali. Tant’è vero che Giulio, cercando di lenire ostruzione e prurito, esegue tutta quella serie di smorfie e manovre che gli sembrano capaci di migliorare, almeno in parte, la pervietà e di esercitare una sorta di grattamento o strofinìo sui turbinati infiammati. Data la cronicità del disturbo, è talvolta possibile osservare a livello delle orbite i segni di occhiaie, caratterizzate da un’iperpigmentazione della cute e sostenute dalla stasi venosa della zona, a sua volta frutto del blocco nasale. Inoltre, il ripetersi delle manovre di manipolazione fa sì che sia spesso possibile osservare, sulla cute, tra la punta del naso e la parte ossea dello stesso, un solco trasverso (solco allergico), caratteristico di questi pazienti.
Nel caso di Giulio vi sono solo modeste note di tubotimpanite bilaterale, come segno della sofferenza catarrale che dura ormai da tempo, ma non è raro osservare segni ben più pronunciati di timpanite per la netta predisposizione di questi pazienti ad avere otiti catarrali ricorrenti. L’impedenzometria potrà accertare l’esistenza di un’otite secretiva.
Il quadro non sarebbe completo se non si dicesse che l’insieme dei disturbi soggettivi indotti dallo stato rinitico cronico (fra cui la caratteristica fotofobia, presente anche in Giulio infastidito dalla luce che proviene dalla finestra) influenza le attitudini cognitive e di concentrazione. Da tutto ciò può provenire una resa scolastica ridotta, una tendenza all’iperreattività o, per contro, all’abulia, con riflessi sul comportamento del ragazzo in seno alla comunità. E’ anche il caso di aggiungere che l’uso degli antistaminici, spesso raccomandato in queste situazioni, può causare già di per sé alterazioni a livello cognitivo e comportamentale.
Anche se questo non era il caso di Giulio, l’asma bronchiale, o almeno una fragilità delle vie bronchiali, si accompagna comunemente alla rinite perenne da acari dermatofagoidi dell’ambiente domestico. Si tratta di una classica forma di asma allergico, che insorge o si aggrava in occasione di residenze occasionali in determinati ambienti, di traslochi o di altre circostanze che favoriscono lo spostamento di polveri e che, beninteso, può essere messa anche in moto dagli eventi virali tipici della cattiva stagione.

Solo case selezionate
Malgrado quello dell’acaro, come gli altri allergeni della casa quali forfore di gatto e scarafaggi, sia da considerare un allergene perenne, non è detto che non abbia un suo grado di stagionalità, anche abbastanza regolare. Gli acari hanno infatti una poussée biologica nella tarda estate e nell’autunno, per la coincidenza di valori a loro confacenti di temperatura e di umidità relativa. Sono invece quasi sempre meno numerosi durante l’inverno, per l’effetto disseccante sull’ambiente del riscaldamento artificiale (vedi il riquadro).
Le concentrazioni maggiori di acari si trovano nelle case unifamiliari, in quelle vecchie dei centri storici, ma anche in baracche e catapecchie; in pratica in ogni abitazione nella quale l’umidità relativa sia stabilmente alta. L’acaro prospera assai meno là dove l’umidità è tenuta bassa per lunghi periodi dall’esistenza di un riscaldamento centralizzato efficiente, come è il caso di un tipico condominio. Alte concentrazioni di acari si trovano in particolare nei letti delle seconde case, nei cosiddetti letti d’ospite nonché nelle cuccette delle barche; insomma in tutte i casi ove coesistano umidità, temperatura costante, oscurità e tranquillità, che ne favoriscono la proliferazione indisturbata.

La prevenzione
Secondo dati concordanti della letteratura internazionale, uno degli interventi di prevenzione più utili, consigliato anche a Giulio, è l’incapsulamento di cuscini, materassi ed eventuali piumini nelle apposite fodere anti acari, costituite da tessuti a trama abbastanza fitta da permettere il passaggio del vapor acqueo, ma da essere una barriera assolutamente impermeabile per i derivati dell’acaro. Il costo di questi manufatti è abbastanza alto, ma ciò è almeno in parte compensato dalla loro lunga durata, in quanto capaci di resistere a molti lavaggi.
Un altro provvedimento da attuare nella camera di un allergico agli acari è la rimozione dei tappeti; per gli animali di peluche invece, che si infestano facilmente, è sufficiente un lavaggio a macchina una volta il mese. Infine il pavimento ideale è costituito dalle piastrelle di ceramica ed è chiaro che l’abitudine a una buona pulizia della casa e il frequente lavaggio della biancheria da letto non possono che giovare allo scopo.

Ospiti indesiderati
Dagli acari della famiglia dei piroglifidi, e in particolare dal Dermatophagoides pteronyssinus e dal farinae (che malgrado il nome non è più legato alla farina di un altro), deriva l’allergene più importante nel determinare la patologia allergica. Questi acari e pochi altri (Blomia tropicalis, Euroglyphus maynei, eccetera) hanno una diffusione planetaria e vivono nelle case e nei giacigli dell’uomo, loro nicchia ecologica evoluta rispetto a quando, nelle ère anteriori, occupavano i nidi e le tane degli animali a sangue caldo. In genere l’acaro occupa un ambiente che abbia un’umidità relativa abbastanza alta, cioè superiore al 70 per cento, e che non sia situato a più di 1.000-1.500 metri sopra il livello del mare. Questi acari sono lunghi circa 300 micron e infestano soprattutto il materiale lettereccio e ogni materiale tessile idoneo come divani, poltrone, tappeti. Qui essi si nutrono di squame epidermiche e di altri detriti. La sorgente dell’allergene sono le pallottole fecali, corpuscoli di circa 20 micron di diametro, ordine di grandezza fra i minori nel campo dei granuli pollinici aerodiffusi; sono dunque adatti a essere inalati, specie se la loro mobilizzazione è favorita dall’attività di chi usa il letto (è tutt’altro che raro che i bambini vi saltino sopra) o da operazioni come quella di rifarlo e sprimacciarlo. Dato che l’uomo passa a letto almeno un terzo della sua vita e vi emette per perspiratio cutanea circa mezzo litro di acqua ogni notte, si capisce facilmente come l’acaro vi abbia trovato una nicchia ecologica ideale. L’umidità necessaria gli è assicurata e così pure il cibo, rappresentato da una parte consistente di quel grammo circa di forfora cutanea che ogni persona perde mediamente ogni giorno.

La cura
L’allergia agli acari è un’indicazione classica all’immunoterapia specifica anche per la relativa gravità della condizione, tenuto conto della sua possibile evoluzione verso l’asma, del suo impatto psicologico comportamentale e delle complicanze possibili a carico del cranio e dell’orecchio medio.
Provvedimento complementare e non alternativo rispetto all’igiene specifica, l’immunoterapia con i vaccini standardizzati oggi esistenti migliora la prognosi del giovane paziente, innalzando la soglia della risposta clinica all’allergene, riducendo nel tempo i sintomi e prevenendo l’evoluzione della rinite verso l’asma.

Tabella 2 - Tre per uno
prevenzione
• fodere anti acari
• rimozione dei tappeti
• lavaggio a macchina una volta

il mese degli animali di peluche
• pavimento di piastrelle di ceramica
• buona pulizia della casa
• lavaggio frequente della biancheria da letto

immunoterapia
• 10-12 iniezioni a cadenza settimanale o bisettimanale
• dose massima raccomandata in 3-5 mesi
• dose di mantenimento ogni 30-45 giorni per almeno 5 anni

farmaci
• steroidi inalabili mai oltre la dose minima efficace
• in genere 1 spruzzo dose per narice 1, massimo 2 volte il giorno
• cicli ripetibili di 10-15 giorni

Oggi viene molto spinta l’opzione orale dell’immunoterapia specifica. Chi scrive ritiene che, nel caso dell’allergia respiratoria agli acari, quando è necessario investire nell’immunoterapia è preferibile il metodo tradizionale, sottocutaneo, del quale è ormai chiaro il meccanismo e vi è la dimostrazione statistica dell’utilità clinica da almeno dieci anni. Il metodo è molto meno invasivo di quanto si crede, soprattutto quando realizzato in un ambiente idoneo. Con un ciclo di 10-12 iniezioni a cadenza settimanale o bisettimanale si può giungere in 3-5 mesi alla dose massima raccomandata. A questo punto sarà possibile proseguire con una dose di mantenimento ogni 30-45 giorni. Sempre chi scrive ritiene che il trattamento, in una sensibilizzazione come questa, andrebbe proseguito per almeno 5 anni.

Il sollievo dello spruzzo
Anche la farmacoterapia non è alternativa bensì complementare all’igiene e all’immunoterapia. Deve essere proposta già in occasione della diagnosi, come è successo a Giulio, per dare un sollievo immediato, in attesa che i provvedimenti mirati sulla causa portino il loro beneficio.
La rinite allergica è sensibile al trattamento con gli steroidi inalabili, oggi largamente usati anche per il trattamento dell’asma. E’ stato dimostrato negli ultimi tempi che l’effetto dello spray steroideo locale è almeno altrettanto pronto di quello degli antistaminici, ma a differenza di questi combatte anche la componente stenosante, ostruttiva della rinite che, dal punto di vista della qualità di vita e delle complicanze, è quella più importante.
E’ vero d’altra parte che, a lungo termine e per dosi abbastanza alte, bisogna considerare i possibili effetti secondari degli steroidi inalabili, soprattutto se sommati a quelli eventualmente usati per la componente asmatica. La regola sarà dunque non superare mai la dose minima efficace (di solito uno spruzzo dose per narice una, massimo due volte il giorno), per cicli ripetibili di 10-15 giorni.

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