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Crescere può far male

Stefano Drago - Padova

IL CASO – Succede tutto soltanto di notte

La mamma di Marco, di 8 anni, mi telefona preoccupata una mattina: da circa una settimana il figlio si sveglia nel cuore della notte con forti dolori agli arti inferiori. Il mattino tutto torna normale: il bambino si alza dal letto, non zoppica, il dolore è scomparso come d’incanto. Circa tre settimane prima avevo visto Marco in ambulatorio per un dolore all’articolazione coxofemorale destra, associato a zoppia, insorta dopo una virosi febbrile delle prime vie aeree. Tutto si era risolto nel giro di tre giorni con un po’ di riposo e un antinfiammatorio.
Visito il bambino il giorno stesso: cammina speditamente senza incertezze, la mobilità attiva e passiva delle articolazioni non è minimamente compromessa né vi è alcun dolore nei movimenti o alla palpazione. Non ha febbre e le condizioni generali sono ottime. «Non avrà i reumatismi?» mi chiede allarmata la mamma. Penso che gli episodi presentati da Marco siano di natura benigna, probabilmente su base funzionale, ma decido ugualmente di richiedere qualche esame di laboratorio e una radiografia delle anche, per escludere la natura organica del disturbo e per contenere l’ansia della famiglia.
La normalità dei risultati fa tirare un sospiro di sollievo anche a me. Rassicuro la mamma e le dico che sono dolori di crescita: con il tempo si risolveranno spontaneamente.

 

Growing pains
Occhio Clinico Pediatria 2002; 3: 10
Key Words
Growth; Pain; Child Psychology
Summary
One child out of 25 suffers from recurrent limb pain, especially in the legs. Probably, this is the most frequent orthopaedic ailment requiring the intervention of the paediatrician.
Before making the diagnosis of growing pains, a precise anamnesis and an accurate objective examination should be carried out. In some cases, laboratory tests and an X-ray could be useful to eliminate remaining doubts. When all exams are negative, the diagnosis can be confirmed, since it is one of exclusion. After having ruled out possible organic causes, it is necessary to consider the psychological component of the symptoms.

Un bambino su 25 circa presenta dolori ricorrenti agli arti, specie inferiori, e probabilmente questo è il disturbo ortopedico più comune per il quale è interpellato il pediatra di famiglia. Molte volte, come per Marco, i dolori sono sine materia e l’esame obiettivo non trova anormalità, così si parla spesso, più o meno a ragione, di dolori di crescita (vedi il riquadro).

Cosa cercare
Il quadro clinico è noto e il caso di Marco ne ha tutte le caratteristiche: gli episodi dolorosi sono intermittenti, di breve durata, da pochi minuti a un massimo di 72 ore, e sono seguiti da una completa remissione tra gli attacchi (1, 2). L’esordio è tipicamente nel tardo pomeriggio o durante la notte, ma può situarsi in circa due terzi dei casi in qualsiasi ora della giornata (1, 3). E’ interessante notare, secondo un lavoro degli anni settanta (4), che i pazienti con dolore diurno, a differenza di quelli con sintomi solo notturni, manifestano un peggioramento del dolore dopo attività faticose o esercizio fisico intenso e spesso hanno disturbi posturali o emozionali minori (irritabilità, nervosismo, paura del buio, incubi notturni, tic) (3). In questo sottogruppo spesso i dolori coinvolgono anche gli arti superiori, a differenza dei bambini che riferiscono dolori solo di notte, facendo sospettare che alle due diverse popolazioni corrispondano due entità distinte.
I dolori hanno il più delle volte una localizzazione profonda e possono essere di intensità tale da interferire con le attività quotidiane o da svegliare il bimbo nel cuore della notte, come riferisce la mamma di Marco. Vengono descritti come sordi o crampiformi, più raramente come acuti o trafittivi. Il riposo ne favorisce la remissione nel 60 per cento dei casi, ma anche l’assunzione di analgesici, gli impacchi caldi o i massaggi possono dare giovamento.
All’esame obiettivo la cute non è arrossata, non vi è edema né limitazione della motilità articolare. Il dolore non è articolare, non si intensifica alla palpazione né con la marcia, non vi è zoppìa. La condizione è benigna, si autolimita in breve tempo e per definizione non è riconoscibile alcuna causa organica; colpisce entrambi i sessi con una leggera predominanza di quello femminile (1), e la prevalenza è variabile (dal 4,2 al 33,6 per cento) a seconda degli autori e dei criteri di reclutamento dei pazienti (5). Può esordire prima dei cinque anni di età (più precocemente nei maschi), e ha il picco di incidenza nella fascia d’età tra gli otto e dodici anni, in cui rientra Marco, per poi risolversi con la maturità (1, 5).

Un dolore familiare
E’ esperienza comune dei pediatri riscontrare con una discreta frequenza (dal 39,2 al 53 per cento a seconda degli studi) l’associazione del dolore agli arti inferiori con altri disturbi in cui una componente psicoaffettiva o neurovegetativa è più o meno manifesta (1, 4): dolori addominali ricorrenti, cefalea, vomiti, vertigini parossistiche benigne, episodi sincopali o lipotimici, cinetosi, stati febbrili o febbricolari di origine sconosciuta, turbe del sonno, enuresi. Le diverse situazioni possono associarsi tra loro in differenti combinazioni e variare nel tempo con il passaggio da una costellazione di sintomi all’altra. Questo quadro clinico polisintomatico che, come è noto, è conosciuto come sindrome periodica, presenta una elevata familiarità (pain-prone families) (3, 6), che può essere espressione di una predisposizione genetica (7) o anche semplicemente di un quadro comportamentale reattivo trasmesso dai genitori ai figli per imitazione o identificazione (6): i fattori ambientali domestici (le manifestazioni di dolore all’interno del nucleo familiare) agirebbero cioè come elemento scatenante per lo sviluppo nei figli di esperienze dolorose, non necessariamente con la medesima localizzazione corporea.
Alcuni ricercatori italiani hanno fatto notare che il quadro clinico è in gran parte sovrapponibile a quello della spasmofilia, patologia quasi esclusivamente francese, a giudicare dalla provenienza della letteratura sull’argomento, e studiata per lo più nell’adulto (7). Considerate le singolari analogie, hanno ipotizzato che le due sindromi possano essere in realtà la stessa malattia, forti anche della scoperta nei pazienti con sindrome periodica di un’ipereccitabilità neuromuscolare (caratteristica della spasmofilia) evidente all’elettromiogramma dopo ischemia da laccio o clinicamente (segno del facciale positivo, rilievo anamnestico di crampi muscolari, clonie ritmiche palpebrali, e così via).

Una storia lunga due secoli
La definizione «dolori di crescita» è stata coniata circa 180 anni fa (10). La plausibilità scientifica di questa entità clinica fu successivamente verificata e confermata da svariati studi, ma le diverse ipotesi sulla patogenesi del dolore, via via susseguitesi nel tempo, non sono mai state suffragate da prove inequivocabili e hanno creato spesso più confusione che chiarezza.
Il termine stesso con cui si indica questo quadro benigno è fuorviante ed è stato messo in discussione: la crescita è un processo che può generare sofferenza psichica in un bambino, ma è tutto da dimostrare che sia causa di dolori alle ossa. Oggi si può affermare con sufficiente sicurezza che la crescita ha poco a che fare con il dolore agli arti; non è più accettabile l’ipotesi di uno stiramento dei recettori del dolore nelle epifisi delle ossa in crescita, tanto più se si considera che questa condizione è più frequente nelle fasce d’età prepuberale (1, 5, 11).La definizione «dolori di crescita» sembra dunque in via di estinzione. Alcuni autori mettono in discussione l’esistenza stessa di questa condizione patologica come entità nosologica a sé stante e la ritengono una non diagnosi (11); altri propongono semplicemente di sostituire la vecchia denominazione con una più corretta, come dolori ricorrenti idiopatici degli arti inferiori (1): come dire che molto si sa su cosa non siano i dolori di crescita, ma poco su cosa siano realmente.

Diagnosi per esclusione
Di fronte a un paziente con dolori ricorrenti agli arti, come Marco, un’anamnesi approfondita e un esame obiettivo accurato (vedi la tabella) permettono al pediatra di differenziare la benignità della condizione da altre cause più gravi e meno comuni di dolori ricorrenti o cronici (osteoma osteoide, leucemia, osteomielite, anemia falciforme, osteoporosi e così via) (1). Non devono sfuggire anche condizioni non immediatamente rilevabili all’esame obiettivo, come le mialgie da sovraesercizio, i crampi muscolari, la sindrome delle gambe senza riposo, l’ipermobilità articolare, la fibromialgia. Di solito la storia e l’obiettività sono più che sufficienti per la diagnosi. Solo in alcuni casi dubbi, indagini di laboratorio (emocromo con formula, VES, PCR, enzimi muscolari) e radiografiche permetteranno di escludere la presenza di dolori da causa organica, strada seguita con eccesso di scrupolo, forse giustificabile con ragioni di relazione e rassicurazione dei genitori, anche dal collega che narra il caso.
Alla fine del percorso diagnostico quando non si sia approdati a nulla, si può essere autorizzati (ma sempre e solo allora) a parlare di dolori di crescita, se proprio si vuole usare questa definizione in attesa di una più certa eziopatogenetica. Non va dimenticato comunque, nell’era della medicina basata sulle prove, che si tratta di una diagnosi di esclusione: maggiori sono l’esperienza e l’acume diagnostico del medico, minore sarà probabilmente la frequenza con cui verrà formulata.

Psiche al passo coi tempi
Il dolore psicogeno compare verso la fine dell’Ottocento quando la somatizzazione di tipo motorio inizia a cadere in disuso. Secondo Edward Shorter, storico della medicina e autore di un’analisi dell’evoluzione dei disturbi somatomorfi, la loro mutevolezza dipende dal fatto che «l’inconscio si sforza di presentare dei sintomi che sembrino alla cultura circostante (quella medica inclusa) prove legittime di malattie organiche» (12). Il fatto che nel XX secolo il conflitto psichico abbia preferito estrinsecarsi nell’espressione sensoriale sarebbe dipeso da tre circostanze: il miglioramento delle abilità diagnostiche che ha imposto la ricerca di sintomi meno oggettivi e quindi meno smascherabili; la trasformazione dei paradigmi medici che, abbandonando la teoria dei riflessi, hanno concentrato l’attenzione sul sistema nervoso centrale; il cambiamento delle aspettative connesse ai ruoli sociali, in particolare femminili, divenuti più dinamici e meno propensi a farsi rappresentare da paralisi e immobilità catatoniche.

m.o.

Un pizzico di psicologia
Anche se i dolori ricorrenti idiopatici agli arti inferiori hanno pur sempre qualche componente emozionale, vi possono essere situazioni in cui l’aspetto psichico ha una parte preponderante. L’esperienza soggettiva del dolore, diversa da individuo a individuo, e la risposta comportamentale a esso dipendono anche da precedenti esperienze nel bambino, dal tipo di risposta dato dalla famiglia ai messaggi espressi dal figlio che soffre (8), dalle manifestazioni da parte degli stessi genitori al loro proprio dolore. In poche parole, il bimbo apprende dalla famiglia (9).
Come per altri fenomeni dolorosi (coliche gassose, dolori addominali ricorrenti, dolori toracici, cefalea), è compito del pediatra cercare di capire se la componente organico-funzionale sia preminente o se sia un dolore agli arti prevalentemente somatomorfo (reale, ma senza causa organica, eccessivo rispetto a quanto ci si attenderebbe dall’obiettività, originato da un bisogno di regressione, di attenzioni, di assunzione di un ruolo di malato) (8), oppure se è espressione di un disturbo da conversione (nevrosi isterica) (3). Questa condizione, più frequente negli adolescenti, è comune in pediatria anche nella fascia di età prepuberale (la banale tosse psicogena è un esempio). Il sintomo fisico (dolore agli arti, o più spesso, paralisi, anestesia, incapacità di camminare e così via) è un tentativo di convertire un conflitto psichico in una forma accettabile per la famiglia e l’ambiente in cui il bambino vive, non è sotto il suo controllo volontario e spesso ricalca modelli familiari (vedi anche il riquadro). Una condizione simile è il prolungamento isterico di sintomi originariamente causati da una patologia di natura organica, situazione molto frequente in età pediatrica e che ha qualche analogia con il caso di Marco.

Come orientarsi con anamnesi e visita
  patologie organiche  patologie non organiche
caratteristiche del dolore
  • diurno e notturno
  • presente anche nei week end e in vacanza
  • di intensità tale da interferire con il gioco
  • localizzato spesso alle articolazioni
  • unilaterale
  • il paziente zoppica o si rifiuta di camminare
  • il paziente indica con precisione la sede del dolore
  • la descrizione fornita è coerente con i presupposti  anatomofisiologici
  • spesso solo notturno
  • presente soprattutto nei giorni di scuola
  • non ostacola le normali attività
  • non sono generalmente interessate le articolazioni
  • bilaterale
  • il paziente cammina normalmente
  • la sede del dolore non è ben definita
  • la descrizione è in conflitto con le conoscenze anatomofisiologiche
esame obiettivo
  • presenza di punti in cui è evocabile il dolore
  • eritema o tumefazione o limitazione del movimento
  • segni di malattia sistemica: febbre, rash, pallore, linfoadenomegalia, organomegalia, perdita di peso, sudorazione notturna e così via
  • assenza di punti in cui è evocabile il dolore
  • assenza di eritema o tumefazione o limitazione del movimento
  • assenza di segni di malattia sistemica, condizioni generali buone
Bowyer SL 1984, modificato.

Nel valutare un bambino con dolore agli arti in un approccio globale, psicosomatico, non si deve dimenticare che il dolore può anche essere fittizio, consapevolmente inventato per ottenere un vantaggio concreto (stare a casa da scuola) o più indefinito (assumere il ruolo di malato per essere coccolato) (9). I confini tra organico e non, specie di fronte a sindromi dolorose, non sono mai ben demarcati: se ancora si volesse parlare di dolori di crescita sta al pediatra sapersi accostare al bimbo che soffre senza pregiudizi e con grande apertura mentale, valutando caso per caso la natura del dolore con una visione olistica.


Bibliografia (torna indietro)

1. Abu-Arafeh IA et al. Recurrent limb pain in schoolchildren. Arch Dis Child 1996; 74: 336.
2. Passo MH. Aches and limb pain. Ped Clin North Am 1982; 29: 209.
3. Bowyer SL et al. Limb pain in childhood. Ped Clin North Am 1984; 31: 1053.
4. Oster J et al. Growing pains. Acta Paediat Scand 1972; 61: 329.
5. Peterson H. Growing pains. Ped Clin North Am 1986; 33: 1365.
6. Oster J. Recurrent abdominal pain, headache and limb pains in children and adolescents. Pediatrics 1972; 50: 429.
7. Castelli S et al. Sindrome periodica e spasmofilia a confronto. Pediatr Med Chir 1992; 14: 305.
8. Sherry DD et al. Psychosomatic musculoskeletal pain in childhood: clinical and psychological analyses of 100 children. Pediatrics 1991; 88: 1093.
9. Ciotti F et al. Pediatria dello sviluppo. I edizione. Roma: La Nuova Italia Scientifica, 1994.
10. Duchamp M. Maladies de la croissance. In: Levrault FG. Mémoires de Médecine Practique. Parigi: Jean Fréderic Lobstein, 1823.
11. Craft AW. Do growing pains exist? Student BMJ 1998; 6: 412.
12. Shorter E. Psicosomatica. Milano: Feltrinelli, 1993.


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